加強完善病案工作的管理和借閱

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.281

隨著醫學科學的發展及心得醫療制度不斷深化改革，病案作為醫療信息的重要資源，為臨床、教學、科研、論文提供了第一手的資料，衛生部關于《醫療事故處理案例》及其相關配套文件的實施，自2002年9月開始實行舉證責任倒置，病案的大部分內容已向患者公開。前來醫院查詢及復印病案的人員大幅度增加。病案管理人員要每天除本院臨床醫務人員提供大量的教學、醫療、科研、論文病案資料外，還是接待大量的醫保、公、檢、法等人員，這就要求病案管理人員就加強完善病案工作的管理，充分利用好病案信息，更好地服務于醫院和社會，使醫院在日益激烈的市場競爭中立于不敗之地，并且不斷壯大發展，是每個病案管理工作者值得深思的問題。

病案借閱中存在的問題

借閱病案，人員復雜，有病人的親朋好友、當事人、肇事者、公檢法及保險機構人員。

無借閱手續、證件及委托書而要求復印病歷的。

院內人員以工作職務之便，替院外人員借用病案，使不應外借的病案借出。

借出后有涂改或重新書寫出/入院記錄、病案首頁及其他病程記錄等，使病歷有失真實。

要求出具不真實病案證明，如加重病情、涂改家庭住址、出生年月日或出/入院日期。

要求更改受傷情況，以便能劃分在社會醫療保險、合作醫療及商業保險賠償范圍內的。

借出后有丟失現象的，如部分臨床醫師將病案借閱后隨手亂放，之后病案工作人員催要時，找不到病案。

部分醫護人員不遵守規定，將自己的病案借出后，自己保存不再歸還。

討 論

鑒于以上現象，我們根據《醫療機構病歷管理規定》，提出了以下改進措施:加強病案借閱的制度建設，對借閱復印病案的人員資格及借閱手續做出了明確的規定。①可查閱或復印病歷的相關人員:患者本人;死亡近親屬或其代理人;保險機構;公檢法機構受理申請時，要求提供有關的身份及資格證明材料。②有信息科(病案室)負責受理復印病歷資料的申請。信息科專人負責核準、注明復印內容及相關人員所需復印的份數，簽字后由病案室人員核對、登記后予辦理。③可以復印或復制的病歷資料包括:門診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影象檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。④復印或復制病歷時，在申請人在場的情況下復印或者復制。⑤復印或復制的病案資料經申請人核對無誤后，信息科加蓋公章。⑥病案室對于復印或復制病歷的做好登記，并保留有關證明材料。⑦病案室要嚴格管理出院病案，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案。⑧除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。⑨因教學、科研需要查閱病案的，需經過信息科同意，簽字后方可在信息科閱覽室查閱。閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。⑩本院醫師借閱病案，信息科同意簽字后，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。

病案室加強對返還病案的檢查:發現病案有更改內容后及時上報信息科及醫務科，對當事人應給予行政處理或負法律責任。

病案允許借出的期限:①病案借出期限為3天～1周，最長時間(1～3個月)不還的醫務人員，應停止其繼續借閱的權力，直至其全部歸還，對丟失病案者應視病案價值每份罰款800～1000元。②到期若需要繼續使用的，由經借人到病案室說明原因后方可辦理續借手續。③離院人員必須首先歸還所借病案，持醫院借用財產清算簽字單證明，人事部門方可辦理離院手續，否則不能辦理。

總之，加強病案管理，嚴格病案借閱制度，即為保險公司核保、理賠、公安、司法機構判明案情、傷殘鑒定、事故、肇事、糾紛等方面提供了真實、可靠的原始證明，又保守秘密，充分尊重了患者的隱私權，可以避免由病案引發的醫療糾紛，從而使病案能更好的發揮其在醫、教、研及社會服務等方面的作用。