社區老人隱匿型闌尾炎11例診治體會

摘 要 目的:探討老年人不典型闌尾炎的診治方法，以減少臨床誤診、誤治。方法:總結11例老年人不典型闌尾炎患者臨床資料。結果:7例闌尾穿孔，穿孔率63.6%，行闌尾切除+腹腔引流術;3例單純行闌尾切除術。1例全腹膜炎，行腹腔沖洗引流術，死于感染性休克。結論:老年人不典型闌尾炎癥狀輕、體征少、診斷困難、變化快、伴隨內科病多，其穿孔及死亡率較高，必須盡早診斷、及時治療。

關鍵詞 老年人 不典型闌尾炎 診治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.060

資料與方法

2007年8月～2009年6月收治老年人不典型闌尾炎患者11例，男8例，女3例。年齡60～91歲，平均78.2歲。均術中證實為穿孔和壞疽或糞石嵌頓性闌尾炎。伴有高血壓病史5例，冠心病3例，糖尿病2例，慢性支氣管炎7例，肺氣腫2例，伴發2種以上慢性病5例。

臨床特點:均無典型的轉移性右下腹疼痛病史，其中有上腹部疼痛(胃脘部痛)6例，惡心、嘔吐1例，腹脹者3例，尿頻2例，里急后重感3例，腹部隱痛伴腹瀉者1例。4例發熱病人體溫均未超過38.0℃，右下腹固定壓痛7例，右下腹壓痛反跳痛3例，滿腹壓痛反跳痛1例。實驗室檢查:白細胞正?；蛏云?，中性粒細胞增高不明顯。尿常規正常。腹透提示:腸脹氣或腸梗阻3例。B超檢查提示:闌尾炎或闌尾膿腫9例，腹腔積液1例。發病到就診時間8 小時～7天。

治療方法:在全面檢查后確切診斷的基礎上盡快進行手術治療。住院8～21天，平均11天，合并切口感染3例，術后慢性病加重，如血壓升高、繼發性肺炎2例，經適當處理后，均得到有效控制，除1例全腹膜炎、感染性休克患者術后3天死亡外，其余均痊愈出院，治愈率90.9%。

討 論

老年急性闌尾炎特點:①老年人對痛覺的反應遲鈍，腹痛不劇烈，轉移性右下腹疼痛出現不典型或不存在，本組均無典型的腹痛病史。②老年人腹肌萎縮或脂肪層過厚，其壓痛、反跳痛及肌緊張不明顯，往往與闌尾的實際病變程度不相符合，很多患者已有早期腹膜炎，但癥狀不明顯。故不能單從壓痛、反跳痛及肌緊張的程度來判斷。③病程進度快、短期內易穿孔、形成彌慢性腹膜炎[1]。據文獻報道，老年急性闌尾炎死亡率高達6.4%，而年輕人為0.6%[2]。本組由于病例數不多，死亡率達9.1%。④實驗室檢查不明顯。⑤合并內科疾病多，有時會掩蓋闌尾炎的臨床表現，給及時診斷和制定正確的治療方案帶來困難，延誤手術最佳時機，還會導致術后并發癥的發生。

對老人隱匿型闌尾炎診斷應注意以下幾點:①首先應詳細詢問病史;②認真進行仔細的全身體格檢查;③應進行五大常規及合并疾病相應的必要檢查;④最后將問診結果(尤其是腹痛伴有消化道癥狀者應高度懷凝)和陽性體征，參照輔助檢查，加以綜合分析，在短時間內做出正確判斷。

治療原則:老年人急性闌尾炎一旦確診，而又沒有明顯禁忌證時，應在積極治療合并癥及減少并發癥的前提下，及時手術治療。

術中要嚴格無菌操作，操作仔細，以防術后發生出血和感染等并發癥。體會:①手術切口適當，不能過大、過小，皮下至腹膜切口應與皮膚切口大小保持一致，嚴格保護切口，盡量減少切口污染。②術中分離粘連時動作要輕柔，并盡量在直視下進行。處理闌尾系膜時，尤其是系膜脂肪組織過多時，應雙重結扎或結扎后再縫扎。③在穿孔性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎患者術中，用溫熱生理鹽水清潔腹腔后再用0.5%甲硝唑液沖洗腹腔與切口后再作縫合，可明顯降低切口感染率;若腹腔局部壞死腐爛組織及腸內容物污染重，腹腔滲液較多，闌尾殘端處理不滿意，沖洗引流是必要的。因為局部壞死組織和腸內容物在腹腔內滯留是形成膿腫的根本原因，在這種情況下行腹腔沖洗有效引流，可以減少術后腹脹的發生和對毒素的吸收，有利于腸蠕動的恢復。如術中闌尾壞疽穿孔僅有少量膿性滲液，則用濕紗布將其蘸盡，不必沖洗腹腔，也可以不放引流[3]。本組5例行腹腔引流。④在術后要使用適當而有效的抗生素，加強營養支持，保護心肺和肝腎功能。

術后并發癥的防治:①防治肺部感染:肺部并發癥以肺炎、肺水腫、肺不張最常見。預防上給予霧化吸入，鼓勵病人主動咳痰和做深呼吸運動，協助病人翻身叩背，應用有效抗生素。預防肺水腫的根本在于控制補液總量和補液速度。②防治切口感染:老年人免疫防御機制減弱，術后切口感染率較高(本組約27.3%)。預防和降低切口感染的措施，首先在于及時診斷及早手術，避免病情進一步發展。其次，手術操作仔細，保護好創口，止血徹底，如有闌尾炎穿孔或腹腔滲液較多時，需另戳創口放置引流。關腹后創口沖洗，以及全身應用對革蘭陰性桿菌、厭氧菌有效的藥物，或根據細菌培養和藥敏試驗結果來調整抗生素治療，均可降低切口感染和全身感染并發癥發生率。術后如發生切口感染，應早期拆除縫線、引流，增加換藥次數，待切口新鮮后再作二期縫合處理。

參考文獻

1 孟鑌，胡振龍，曹劍，等.闌尾炎臨床局解手術學分析.局解手術學雜志，2006，15(3):208-209.

2 裘法祖.外科學.北京:人民衛生出版社，2004:482-487.

3 苗瑞政，劉乃青，姜言明.老年人右半結腸癌并存急性闌尾炎的診斷和治療.中國老年學雜志，2006，26(1):124-125.