交通事故致重型顱腦損傷患者的程序化護理

摘 要 目的:探討交通事故所致重型顱腦損傷患者實行程序化護理的模式。方法:回顧性分析113例顱腦損傷患者實施程序化護理措施的經驗。結果:采用程序化護理救治成功90例，成功率78.65%，較以往明顯提高。結論:交通事故所致重型顱腦損傷具有病情兇險復雜、變化快、并發癥多、死亡率及漏診率高等特點，我院針對該類患者的特點制定了程序化護理模式，使患者得到及時、準確、有效的搶救，臨床救治效果明顯提高。

關鍵詞 交通事故 重型顱腦損傷 程序化 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.211

臨床資料

2003年1月～2008年1月收治交通事故所致重型顱腦損傷患者113例，男89例，女24例;年齡4～74歲，其中17～38歲77例，占68.1%。致傷原因以撞擊為主;受傷至入院時間30分鐘～12小時，其中2小時內67例，2～4小時 35例，4小時以上11例。入院后全部行顱腦CT檢查，單純硬膜外血腫14例，單純硬膜下血腫15例，腦挫裂傷并腦內血腫27例，腦挫裂傷并硬膜下血腫17例，硬膜外血腫伴硬膜下血腫及腦挫裂傷11例，廣泛性腦挫裂傷(兩葉以上)12例，彌漫性軸索損傷9例，原發性腦干損傷8例;一側瞳孔散大24例，雙側瞳孔散大11例;并發休克26例。合并肋骨骨折18例(其中伴血氣胸10例)，長骨骨折21例，鎖骨骨折2例，骨盆骨折14例，頸椎骨折2例，上下頜骨骨折5例，肝破裂2例，脾破裂14例，腸系膜撕裂2例，腸破裂1例，廣泛軟組織挫裂傷52例。GCS評分3～5分46例，5～8分67例。救治成功90例，成功率為78.65%。較以往明顯提高。

護 理

急救護理措施:①快速作出傷情評估:首診護士在迎接傷員時，應力爭在最短的時間內迅速評估傷情。在詢問的同時，立即解開(或剪開)病人的衣褲，按ABBCS法檢查[1]。對病人存在的主要問題和重要臟器的功能狀況有一個初步的評估，然后根據各部位傷情的輕重緩急安排搶救順序。在此階段主管護士應根據病情做好分工，讓參與搶救的護士明確各自的任務，確保搶救工作快而有序。②保持呼吸道通暢，充分給氧。及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，對舌后墜可應用舌鉗將舌拉出、抬高下頜或放置口咽通氣導管;對呼吸道分泌物較多、反復嘔吐、口腔鼻腔活動性出血、易發生誤吸的患者，應及時行氣管插管或氣管切開，予中流量吸氧或呼吸機輔助呼吸。本組病例緊急行氣管插管32例，氣管切開18例，均收到及時暢通呼吸道、改善缺氧狀況的顯著效果。③建立靜脈通道，以保證液體和藥物的及時應用。立即建立2條以上的靜脈通道，頭胸部傷建立下肢通路;腹腔臟器、骨盆及下肢損傷，選用上肢、頸外靜脈、鎖骨下靜脈為宜，以免輸入的液體在損傷部位分流，加重損傷部位的充血水腫，而不能有效擴容。但是在補液的同時應兼顧顱腦損傷，如無休克征象應限制入量。對早期出現腦疝的患者及時應用20%的甘露醇。選用16～18G動靜脈留置針較好，該針管徑粗、補液速度快。對穿刺困難者應進行靜脈切開或深靜脈置管。④及時控制出血，積極做好術前準備。對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。同時積極做好術前準備。

防止各種并發癥的發生:①監測:嚴密監測患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量、血氣。注意觀察瞳孔意識變化，對顱腦損傷患者而言，瞳孔、意識改變是病情變化的主要標志，患者煩躁不安、嗜睡、淺昏迷、深昏迷的演變，可預示病情的變化。重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識障礙，可通過對話、呼喚、給予痛覺刺激以及是否睜眼來判斷病人的意識障礙程度、精神狀況及辨識力、記憶力、計算力以及抽象思維能力。如病人有意識障礙，噴射性嘔吐、雙側瞳孔不等大，提示有顱內血腫的存在;如病人意識障礙進行性加重，一側瞳孔明顯散大，對光反射消失，血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規則，提示有腦疝發生。應立即給予20%甘露醇250ml靜脈注射，報告醫生處理。對顱腦傷患者監測腎功能有重要意義，由于該類患者長期大量使用甘露醇，易發生腎損害，監測項目為每日每小時尿量、尿比重、尿液顏色，24小時出入量等。發現尿量減少或尿液顏色改變，應及時通知醫師，早期處理。②預防肺部感染:肺部感染是重型顱腦損傷病人最常見并發癥之一。傷后患者常發生誤吸、咳嗽及吞咽反射減弱或消失，很容易并發吸入性或墜積性肺炎。保持呼吸道通暢是防治肺部感染的最有效方法，及時清除口腔和呼吸道分泌物，采用有利于口腔和呼吸道引流的體位，定時翻身拍背，促進痰液排除。估計昏迷時間長者，應及時行氣管切開或放置口咽通氣導管吸痰。早期使用足量有效抗生素(必要時行分泌物培養、藥敏指導用藥)。同時對痰液黏稠不易咳出的患者，及早行霧化吸入。③預防應激性潰瘍出血:應激性潰瘍是重型顱腦損傷病人常見的并發癥，早期放置胃管并進行鼻飼，不僅可預防應激性潰瘍并能及時發現胃內出血，同時可從胃管給藥(如立止血、云南白藥等)[2]。一旦出血，應停止鼻飼并積極對癥治療。④保持水、電解質及酸堿平衡:重型顱腦損傷病人由于長期不進食，加之傷后脫水劑的大量使用，容易造成水、電解質及酸堿平衡紊亂。治療過程中應定期復查電解質及酸堿平衡，及時補充水、電解質，防治水﹑電解質及酸堿平衡紊亂。⑤加強營養支持，預防營養衰竭:重型顱腦損傷患者因昏迷時間長，感染、發熱等原因使熱量消耗增加，傷后長期營養支持尤為重要。傷后早期胃腸道功能差、腸蠕動消失，應以靜脈營養為主。待腸功能恢復后應逐漸加強腸內營養。保證足夠的營養，有利于創傷的修復。

討 論

交通事故所致的重型顱腦損傷具有來勢兇險、傷情復雜、病情變化快、并發癥多、死亡率及漏診率高等特點，因此在救治和護理中，需醫護人員齊心協力，爭分奪秒，為患者搶救贏得寶貴時間。