閉合性腹部空腔臟器損傷21例診治體會

摘 要 目的:探討閉合性腹部空腔臟器損傷的臨床特點，提高其手術療效。方法:對21例閉合性腹部空腔臟器損傷病例的臨床資料進行回顧性分析。結果:本組治愈20例，死亡1例。結論:選擇準確合理的手術方式是治療腹部空腔臟器損傷的主要措施，早期診斷、早期手術、有效胃腸減壓、腹腔引流和術后加強營養支持，是提高其手術療效的重要因素。

關鍵詞 空腔臟器損傷 剖腹探查 腹腔引流

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.039

回顧我院2005年6月～2007年5月所收治閉合性腹部空腔臟器損傷21例，進行總結分析。

資料與方法

一般資料:本組男13例，女8例，年齡18～65歲，平均35歲。車禍傷16例，撞擊傷或擠壓傷4例，高空墜落傷1例。按損傷部位:胃2例，十二指腸6例，小腸6例，結腸5例，直腸2例。合并傷:肝臟3例，脾3例，腹膜后血腫4例，胰腺損傷2例，顱腦損傷2例，骨折6例，腸系膜血管損傷2例。傷后就診時間0.5～18小時，就診時合并有創傷性和失血性休克8例。

手術方法:本組全部手術治療。其中單純修補(胃2例，十二指腸1例，小腸2例，結腸3例，直腸2例);十二指腸空腸Roux-y腸吻合2例，憩室化2例，帶蒂胃瓣修補加空腸上段逆行造口十二指腸減壓術1例;小腸部分切除端端吻合4例;結腸外置1例，單腔造瘺1例。

結 果

治愈20例，死亡1例，其原因為十二指腸嚴重損傷合并胰腺損傷，行修補術后十二指腸憩室化，術后第5天因多器官功能衰竭而死亡。

討 論

早期診斷:閉合性腹部空腔臟器損傷多為直接暴力作用所致，其次為墜落或撞擊傷。根據致傷原因、暴力作用部位和臨床表現均可初步判斷受傷器官。回顧我院21例空腔臟器損傷的特點，我們體會到下列情況時，應考慮為空腔臟器損傷:①持續性劇烈性腹痛伴有惡心、嘔吐、腹脹;②傷后有嘔血，便血史;③腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯;④X線見膈下游離氣體或腹部平片可見腰大肌輪廓模糊，腹膜后呈花斑改變;⑤直腸指診直腸前壁壓痛，波動感或指套帶血;⑥腹部創傷后有右腰疼痛，肩胛區、會陰、大腿內側、外陰部放射痛，右脊肋角及右腰大肌內側緣有叩擊痛或壓痛;⑦腹部創傷后頸、上胸、腋下及直腸陷凹捫及捻發感;⑧對受傷時無明顯腹部癥狀，以后逐漸加重者尤其應警惕腹部空腔臟器損傷。對可疑腹部空腔臟器損傷而不能確診者，病情允許時可行必要的輔助檢查。

腹腔穿刺和腹腔灌洗術，穿刺方法簡便、快速、安全、準確。有資料報告腹腔臟器破裂腹穿陽性可達>90%[1]。當腹穿抽出膽汁、胃腸內容物、膿液、渾濁滲液、鏡檢大量膿(白)細胞或大腸桿菌，即可考慮腹部空腔臟器破裂。本組19例腹穿陽性，陽性率91%。腹部X線檢查，腹腔游離氣體為腹部空腔臟器破裂的重要依據，本組16例可見膈下氣體，腹膜后積氣3例。對傷情復雜，不能立即做出診斷者，應在抗休克的同，密切觀察，反復全面體查，并合理采用必要的輔助檢查，以求盡快確診，B超或CT對合并實質性臟器損傷的診斷有較大幫助，并且根據B超檢查估計出腹腔積液的量，即每1cm液平段腹腔積液約有500ml。

手術指征:腹部空腔臟器損傷確診后應立即行剖腹探查術，而閉合性腹部空腔臟器損傷常合并其他部位的嚴重損傷，因此處理要全面而有重點，以防止遺漏，剖腹探查應以挽救病人生命為前提，要掌握好適應證，如對顱內出血、張力性氣胸、失血性休克優先處理，對骨折應予固定。我們認為對下列情況應盡早剖腹探查:①傷后右上腹，在腰部疼痛、壓痛，血性嘔吐，陰莖異常勃起以及腹部X線片右腰大肌附近氣腫，腰大肌陰影模糊或消失;②持續性腹痛，出現彌漫性腹膜炎體征或腹式呼吸變淺;③腸鳴音漸減弱，出現難以解釋的腹脹;④胃管、尿管內有出血或直腸指檢有血;⑤X線發現膈下游離氣體，腹膜后間隙積氣;⑥腹穿或灌洗陽性;⑦腹部傷經積極治療全身情況惡化，體溫、白細胞計數進行性增高表現者;⑧不能用其他合并傷解釋的休克，經補液治療病情未見明顯好轉，且不能排除腹內臟器傷者。

手術方式:剖腹探查應首先控制活動性出血，有胃腸破裂應控制內容物溢出，然后快速按脾，肝，腸系膜，盆腔臟器，腸道全段順序，尤其發現后腹膜有膽汁染色或右側結腸系膜血腫、脂肪壞死和捻發感或十 二指腸旁有血腫者，均要切開后腹膜探查十二指腸，探查胰腺無出血時應查看腎臟及腹膜后大血管等，動作要快、穩、準，既要有重點、又要防止遺漏。①對于血運豐富的胃、小腸單發損傷、缺損較小，Ⅰ期清創縫合，尤其避免小腸切除太多，導致短腸綜合征的發生;②對于合并脾臟挫裂傷尤其是5歲下小孩，盡量通過縫合修補以保留脾臟，實在無法保留者也應立即行脾臟移植術，以防發生暴發性感染;③對合并胰腺損傷者，盡量選擇最簡單的手術方式，放置雙腔或三腔引流管，以便術后進行充分的腹腔引流沖洗，監測引流液性狀，測定淀粉酶，盡早盡快處理胰瘺;④對一般十二指腸損傷尤其就診時間早，局部炎癥反應不嚴重，采用單純清創縫合并同時將胃管插入十二指腸縫合處進行充分減壓引流;不能單純縫合或修補后張力大而局部血供尚好者采用十二指腸空腸Roux-y吻合術;對于腸壁缺損大于十二指腸周徑1/2者或挫傷范圍大合并胰頭損傷采用十二指腸憩室化手術;對于降部、橫部裂口大，局部挫傷較嚴重，不能行修補者，可用帶蒂胃漿肌瓣覆蓋同時行空腸上段逆行十二指腸造口減壓引流術;⑤對于醫源性損傷如胃鏡、腸鏡檢查過程中發生的破裂穿孔因進行過胃腸準備，一般采取立即穿孔修補、引流，能夠一期愈合。對結腸損傷Ⅰ期修補有縫合口裂開危險或腹腔污染者應將損傷結腸修補縫合并將其外置，觀察1周，如修復部位愈合，可通過簡單手術將外置結腸回納腹腔;如發生外瘺則相當結腸造瘺，避免了腹腔感染;⑥對結腸損傷距手術時間長，腹腔感染嚴重，病情嚴重者，應直接采用結腸造瘺，待病情好轉后行Ⅱ期手術。