急性肺動脈栓塞的治療體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.023

資料與方法

2009年9月～2010年5月收治急性肺動脈栓塞患者6例，女5例，年齡64～83歲，平均72.5歲;男1例，年齡28歲。5例患者經過肺動脈CTA檢查證實存在肺動脈血栓，4例患者雙側肺動脈栓塞，1例患者單側肺動脈栓塞，年齡83歲，因肌酐清除率<30ml/分，未行肺動脈CTA檢查。6例患者經下肢靜脈超聲或下肢靜脈CTA成像檢查，均證實下肢靜脈血栓形成，1例雙下肢靜脈血栓形成，5例單側下肢靜脈血栓形成，28歲男患者左下肢近踝骨端因外傷粉碎性骨折行手術治療。

臨床表現:6例患者都表現為氣短，安靜休息時無癥狀，輕微活動后出現氣短癥狀，無胸痛、咯血、極度呼吸困難表現。輔助檢查:心電圖:無典型的SIQIIITIII表現，未出現短暫的束支傳導阻滯，1例為房顫，4例為竇性心動過速，繼發ST-T改變，1例心電圖有T波的動態演變。D-二聚體:均陽性。血氣分析:6例患者pH值均>7.45，PCO2<35mmHg，PO2<80mmHg。心肌酶譜:正常或略高。肌鈣蛋白:正常。肺CT:肺紋理增強。心臟超聲:心臟結構正常。

治療:經肺動脈CTA檢查證實肺動脈血栓存在，2例女患者年齡<75歲，按照急性心梗溶栓適應證選擇，給予溶栓治療，尿激酶1.7～2.2萬U/kg，給予尿激酶150萬U，2小時內靜滴完畢，溶栓后12小時開始皮下注射低分子肝素5000U，2次/日，5～7天，第3天開始口服華法令3mg起始，監測INR值達1.8時停用低分子肝素，單獨口服華法令，繼續監測INR值達2.0～2.5。3例患者因年齡或者時間窗的因素，未進行溶栓，給予低分子肝素5000U，2次/日，5～7天，第3天開始口服華法令3mg起始，監測INR達1.8時停用低分子肝素，單獨口服華法令，繼續監測INR值達2.0～2.5。83歲患者因年齡因素，給予低分子肝素5000U，2次/日，5天，未口服華法令抗凝治療。3例患者服用進口華法令3mg/片，2例患者服用上海產華法令2.5mg/片。

結 果

臨床癥狀:6例患者的氣短癥狀均消失，可以下床進行正常活動。輔助檢查:血氣分析:各項指標均正常。復查肺動脈CTA:3例患者復查肺動脈CTA，2例患者肺動脈血栓完全消失，1例患者左肺動脈殘留少量血栓。6例患者無死亡。

討 論

急性肺動脈栓塞(PE)是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。發病率、病死率及誤診率均頗高，是國內外重要的醫療保健問題之一。其重要臨床意義在于:①發病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓;②易漏診及誤診，國內對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達>80%;③不經治療死亡率高，可高達20%～30%，死亡率占全死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死;④診斷明確并經過積極治療者死亡率明顯下降，可降至2%～8%。

肺栓塞的臨床表現:肺栓塞具有多種臨床表現，輕者可無癥狀，重者表現為低血壓、休克，甚至猝死。常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，它們可單獨出現或共同表現。既往無心肺疾患的PE患者中97%有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛。迅速出現的單純呼吸困難常是由靠近中心部位(不影響胸膜)的PE所致;對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的惟一癥狀。

肺動脈栓塞是一種死亡率比較高的疾病，許多患者未能表現出肺栓塞的典型癥狀，首發癥狀為胸悶、氣短，往往與冠心病、心力衰竭混淆，誤診率很高，因此提高對疾病的認識，及時診斷出肺栓塞很重要，同時尋找血栓來源，具備溶栓條件的積極進行溶栓，溶栓后抗凝，低分子肝素與華法令同時應用3～5天，待INR接近預期標準情況下，停用低分子肝素，單獨口服華法令，保證INR值在2.0～2.5，下肢靜脈發現血栓者，至少服用華法令6個月。