腹腔鏡膽囊切除術損傷的原因分析及處理體會

摘 要 目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)中膽道及血管損傷的原因和處理方法。方法:回顧分析行腹腔鏡膽囊切除術患者216例中5例發生損傷膽道及血管。探討損傷發生的原因、損傷類型、處理方法及預后。結論:減少LC膽管損傷的關鍵在于預防。腹腔鏡手術者應具備操作技巧熟練、膽管解剖清晰和及時中轉開腹的理念。一旦發生膽管損傷，及時正確的處理可以減少患者的遠期并發癥，使腹腔鏡手術的優勢得到充分發揮。

關鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術 膽管損傷 原因 處理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.076

2003年12月～2009年12月收治行腹腔鏡膽囊切除術(LC)患者216例，發生膽道損傷4例，門靜脈損傷1例，死亡1例。現就LC中發生損傷的原因及其處理進行討論。

資料與方法

一般資料:本組5例中，男1例，女4例;年齡35～60歲;慢性萎縮性膽囊炎、膽囊結石3例，急性膽囊炎、膽囊結石頸部嵌頓1例。5例均有反復發作性右上腹痛及向右肩背部放射痛、發熱、惡心等病史，病程1～12年。B超檢查提示:膽囊壁毛糙，透聲差，內見強回聲區。其中2例有頸部結石嵌頓的膽囊積液腫大。

手術方法:本組均在氣管插管全麻下進行，采用的手術方法是三孔法，膽囊腫大、顯露困難的加第四孔、即在臍部做第一孔，用布巾鉗提起臍部腹壁，作10mm橫切口，插入10mm trocar造氣腹，直視下在劍突下插入10mm trocar，右鎖骨中線肋緣下，插入5mm trocar，第四孔位于右腋前線肋緣下插入5mm trocar。緊貼膽囊壺腹部，仔細解剖calot三角，粘連及水腫嚴重，以鈍性分離為主，牽引力度適中，防止用力過度，造成膽總管撕裂傷或成角畸形，取出膽囊后確認有無膽管損傷。

結 果

本組均在術中發現，膽總管電灼傷(Ⅴ型損傷)的病例在術中見膽總管右側有膽汁漏出，發現膽總管中段前壁有直徑2mm的傷口流出膽汁。于灼傷處用可吸收的(6)0線作縱型縫合，放置腹腔引流管，觀察5天后無膽汁引流出來后拔管，隨訪1年無不適反應。3例進入膽囊床或膽囊管小膽管切斷后未結扎，而發生膽瘺，而再次腔鏡進腹腔行小膽管結扎術，其中1例發生腹腔感染而形成腹腔膿腫，經治療后好轉出院。本組1例女性患者，發生門靜脈嚴重損傷后大量出血，行血管搭橋手術，因為大量出血且休克時間長發生DIC而死亡。

討 論

膽道損傷及血管損傷是LC的重要并發癥，其發生率明顯高于開腹膽囊切除術(OC)。有文獻報道LC膽管損傷率國內0.37%～5.1%，國外0.65%～1.50%[1，2]，應引起高度重視。

LC中BDI的原因及預防:膽囊三角解剖關系不清是LC引起損傷的一大原因。先天性解剖結構異常是LC引起損傷的又一大因素。操作不熟練也是造成損傷的一大原因。盲目止血，術中如果沒有妥善處理血管，出血后術野模糊，如盲目施鈦夾，可誤夾膽總管、肝總管或左右肝管，致術后膽道狹窄。

LC中損傷的處理:LC中發生BDI一般都應該開腹處理，以達到滿意的效果和良好的預后。但無論哪一種處理方法，均應該常規在文氏孔處置腹腔引流管，便于觀察有無膽漏及出血。條件許可的膽總管橫斷傷如膽總管管徑粗且斷端整齊，可端對端外翻吻合，“T”型管的短臂通過吻合口支撐，長臂自膽總管吻合口上方或下方前壁引出。膽道-空腸Roux-en-Y吻合術，適用于術中發現膽管損傷嚴重或膽管橫斷者。副肝管損傷術中要做膽道造影，明確損傷的副肝管所涉及肝臟的范圍。如是肝段副肝管且直徑>3mm，應作吻合術。膽總管壁部分灼傷可從膽管灼傷處作一縱行切口，探查膽總管后置入“T”型管，3個月后拔管。本組1例膽管壁灼傷，于灼傷處用可吸收的(6)0線作縱型縫合，放置腹腔引流管，觀察5天后無膽汁引流出來后拔管，隨訪1年，無不良反應。

總之，減少LC膽管損傷的關鍵在于預防。腹腔鏡手術者應具備操作技巧熟練、膽管解剖清晰和及時中轉開腹的理念。一旦發生膽管損傷，及時正確的處理可以減少患者的遠期并發癥，使腹腔鏡手術的優勢得到充分發揮。

參考文獻

1 黃志強.現代腹腔鏡外科學[M].北京:人民軍醫出版社，1994:137.

2 宋振.腹腔鏡膽囊切除術出血和膽道損傷的原因處理[J].中國實用外科雜志，1997，17(5):311.