髖臼骨折手術治療32例體會

摘 要 目的:探討髖臼骨折的手術治療方法和效果。方法:總結32例髖臼骨折的手術治療效果。根據不同的骨折類型，手術采用K-L入路18例;髂腹股溝入路8例，前后聯合入路5例，延長的髂骨入路1例，復位后應用骨盆重建鋼板，拉力螺釘內固定。結果:平均隨訪時間21.6個月，解剖復位20例，良好復位9例，差3例。感染1例，骨化性肌炎5例，股骨頭缺血性壞死2例。結論:髖臼骨折術前正確分析骨折類型，選擇手術時機、入路、手術順序和術中良好的復位，是提高治療效果的關鍵。

關鍵詞 髖臼骨折 復位 內固定

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.044

髖臼骨折，尤其是高能量創傷導致的復雜髖臼骨折日漸增多，目前臨床多采用手術治療移位的髖臼骨折，切開復位內固定治療，可明顯改善關節功能。2006～2009年對32例髖臼骨折患者進行手術治療，臨床療效滿意。

資料與方法

本組32例中，男23例，女9例;年齡17～54歲，平均37.2歲。致傷病因:交通事故20例，高空墜落5例，重物砸傷7例。髖臼骨折的分型:后壁骨折2例，后柱骨折2例，前壁骨折1例，前柱骨折2例，橫斷骨折2例，橫斷合并后壁骨折10例，后柱合并后壁骨折3例，T型骨折3例，前柱或前壁合并后半橫行骨折3例，雙柱骨折4例。合并損傷:閉合性頭顱外傷3例，胸外傷4例，股骨干骨折6例，膝部損傷2例，脛腓骨骨折2例，跟骨骨折1例，脊柱骨折2例，髖臼骨折波及其他部位骨折11例，合并髖關節脫位7例，合并股骨頸骨折2例，合并坐骨神經損傷3例。

髖臼骨折的治療:⑴術前準備:入院后即予抗休克，維持生命體征平穩，積極救治其他臟器損傷，以脛骨結節或股骨髁上牽引。合并盆骨環不穩者，選擇骨盆外固定架臨時固定;對于合并髖關節脫位需立即復位后維持牽引。術前常規備皮，清潔灌腸，留置導尿管，術前24小時預防性應用抗生素。⑵髖臼骨折的手術治療:①手術時機:本組中除6例陳舊骨折(>3周)外，因髖關節脫位2例，手術復位失敗而于損傷后2～3天行切開復位內固定，其余在損傷后6～13天(平均9.5天)進行手術。②手術入路:采用K-L入路18例，采用髂腹股溝入路8例，前后聯合入路5例，由于延長的髂骨入路創傷過大，僅采用1例。③復位及內固定技術:應用盆骨復位鉗進行復位，復位順序由近及遠、由后及前，復位從骨折的最近端開始，逐漸向關節方向進行，每一個小骨片都應解剖復位。對于同時患有骶髂關節脫位的患者首先行骶髂關節復位內固定后，再行髖臼骨折的內固定，對于合并髖關節脫位的患者，均急診行手法復位牽引治療。⑶術后處理:術后應用抗生素1周，切口內留置負壓吸引48～72小時，部分髖關節脫位患者為防止術后再脫位，給予克氏針臨時固定2周。髖臼骨折術后尤其是合并髖關節脫位或股骨頭骨折術后行骨牽引3～4周，有利于關節囊的愈合，降低關節囊內的壓力，防止股骨頭缺血性壞死。術后3天開始髖關節被動活動和股四頭肌功能鍛煉。術后8～16周逐漸扶拐下地行走，術后16～24周逐步進行負重活動。有坐骨神經損傷的患者，給予神經營養藥對癥處理。

結 果

本組隨訪時間3～60個月，平均21.6個月，復位質量分為:解剖復位(最大移位0～1mm)、良好復位(移位程度2～3mm)、復位較差(移位>3mm)以及關節輪廓復位(髖臼關節面獲得解剖復位，但髂骨未獲得解剖復位)[1]。本組32例中獲得解剖復位20例，良好復位9例，復位較差2例，關節輪廓復位1例。本組中1例發生術后深部感染，給予清創、閉合沖洗3周后，關閉切口，傷口愈合良好。5例術后發生骨化性肌炎。術前3例合并坐骨神經損傷的患者中，基本恢復。術后發生股骨頭缺血性壞死2例，已行人工髖關節置換術。

討 論

髖臼骨折是一種高能量創傷，多伴有全身多處合并傷及多發骨折，因而髖臼骨折患者的搶救應具有全身觀念。閉合性髖臼骨折多在受傷后3～7天手術。此時患者全身情況穩定，手術出血量少，復位較容易[1]。

對于后壁骨折、后柱骨折、后柱合并后壁骨折、橫斷合并后壁骨折、后柱移位明顯的T型骨折和需要探查坐骨神經者，常規選用K-L入路，采用的復位順序為由近及遠、由后及前。復位應從骨折的最近端開始，逐漸向關節方向進行，每一個小骨片都應解剖復位，因為骨折上方髂骨復位不良時，均可在關節水平放大畸形。對于同時伴有骶髂關節脫位的患者要先行骶髂關節復位內固定后，再行髖臼骨折的復位內固定。對于復位難度大的復雜骨折或陳舊性骨折，經單一的前方入路或后方入路難度均大于聯合入路。對于移位的T型髖臼骨折，復位較困難。應將骨盆緣解剖復位，這樣髖臼方可解剖復位。將波及髂嵴及髂翼內側的骨折線均良好復位，髂翼外面的骨折線也將同時得到復位。只有將中央型脫位的髖關節復位，髂翼的骨折才可復位。在復位過程中必須糾止髂翼的旋轉，必須恢復髂凹的正常凹度。若有關節軟骨塌陷，應將其撬起，將關節面復位后，取松質骨填充空腔。一旦主要骨折線己復位，就不能看見關節面了，因此應從術前X線片上仔細觀察有無骨塊在關節腔內，在復位前應將其除出。最終復位的確定，可在關節囊上作一切口(或利用外傷造成的裂口)，直視髖臼關節面。復位成功后一般采用3.5mm直的重建鋼板或彎曲的骨盆弧行鋼板進行內向定。前路鋼板一般放置在骨盆緣的上面(即前柱表面)，后路鋼板一般放置在后柱表面。鋼板應仔細彎曲塑形，以便與骨皮質緊貼，擰入螺絲釘時應注意方向，勿入髖關節或方形區[2]。

手術后所有患者均應較早進行靜力性肌肉收縮練習以及關節持續被動活動，指導患者積極進行功能鍛煉。

參考文獻

1 高金亮，孫剛，李明，等.復雜髖臼骨折的手術治療.臨床骨科雜志，2007，10:298-301.

2 Brown GA，Firoozbakhsh K，Gehlert RJ.Three-dimensional CT modeling versus traditional radiology techniques in treatment of acetabular fractures. Iowa Orthop J，2001，21:20-24.