手術治療脛骨平臺骨折48例臨床觀察

關鍵詞 脛骨平臺骨折 骨折固定術 臨床研究

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.051

2005年2月～2009年3月手術治療脛骨平臺骨折48例，臨床療效滿意，報告如下。

資料與方法

一般資料:本組48例，男32例，女16例。年齡23～76歲，平均48歲。交通事故傷38例，墜落傷10例。開放性骨折12例，閉合性骨折36例。均為新鮮骨折，按Schatzker 分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型18例，Ⅲ型5例，Ⅳ型8例，Ⅴ型12例，Ⅵ型3例。合并顱腦外傷3例，脊柱、骨盆損傷10例，半月板損傷20例，側副韌帶損傷9例，交叉韌帶損傷15例。傷后至來診時間2小時～7天。

治療方法:①術前準備:根據骨折的不同類型及軟組織的損傷程度確定手術時間，如果軟組織損傷較輕，應一次清創內固定;如果嚴重軟組織損傷應徹底清創后，先用石膏后托制動，抬高患肢，內服中藥治以活血化瘀、利水消腫，同時行靜脈脫水消腫治療，在軟組織無嚴重炎癥反應，皮皺出現，膝關節周圍可觸及骨性標志時才可進行，把軟組織損傷程度和恢復情況作為擇期手術的標志[1]。手術距受傷時間平均5天。手術前常規攝膝關節正側位X線片并行膝關節三維螺旋CT重建掃描或MRI檢查，了解脛骨平臺骨折的詳細情況，對骨折進行分型，制定手術方案。②手術治療:手術在連續硬膜外麻醉下進行，根據骨折類型選擇手術切口，SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折采用脛骨外側切口，Ⅳ型骨折采用脛骨內側切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采用脛骨正中或內外側切口。切開關節囊，檢查半月板，如無損傷或僅周圍分離，則予保留。切開連在半月板上冠狀韌帶，翻起半月板，顯露塌陷的關節面。SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，在塌陷的骨塊下方的脛骨骨皮質處開窗，探入頂棒并由下往上錘擊頂撬，使塌陷的關節面復位;SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，則翻開骨折的皮質骨塊，清理骨折端嵌入的軟骨快，皮質骨及凝血塊，預測骨缺損的大小和形狀，去髂骨或人工骨，根據骨缺損形狀修整移植骨塊的松質骨部分，以鑲嵌形式植入缺損處，然后使脛骨髁骨片與關節面相互吻合，先用細克氏針臨時固定，術中用C型臂X線機觀察骨折復位滿意后，對Ⅰ型骨折行松質骨螺釘固定;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折行支持鋼板加螺釘內固定;Ⅴ、Ⅵ型行雙側支持鋼板內固定。確定關節復位滿意并活動膝關節待骨折穩定關節面平整后，縫合冠狀韌帶，修復損傷的半月板和韌帶。置引流管，縫合傷口。③術后處理:穩定骨折、內固定牢固者，術后不予石膏托固定，術后第2天即可行股四頭肌收縮練習，同時應用CPM機進行膝關節功能鍛煉。術后2周拆線，之后主動鍛煉膝關節，10～12周逐漸扶拐部分負重，3個月后根據骨折愈合情況，逐漸負重及步態訓練。對嚴重粉碎性骨折患者，予以石膏托固定3～4周，再進行CPM機鍛煉，扶雙拐不負重下地，3～4個月后逐漸負重。對合并側副韌帶損傷及交叉韌帶損傷的患者，予以長腿石膏托外固定4～6周，拆除石膏后非負重下功能鍛煉。均常規內服中藥三期辨證治療，功能鍛煉時配合中藥熏洗。

結 果

本組48例，經9～52個月平均36.6個月隨訪。傷口Ⅰ期愈合45例，Ⅱ期愈合3例，所有骨折均獲得骨性愈合。術后均未出現骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓、骨髓炎及異體骨排異反應等并發癥。骨折愈合時間為3.5～6個月，平均4.6個。療效參照Merchant評分標準，按膝關節功能、疼痛程度、步態、穩定程度及活動范圍等進行綜合評分，結果優(90分以上)29例，良(80～89分)12例，中(60～79分)6例，差(60分以下)1例。總優良率85.4%。

討 論

脛骨平臺骨折的損傷機制、能量不同，骨折類型也不盡相同，每種骨折都有獨特的病理解剖特點，不同類型骨折應制定不同的治療方案[2]。

術前評估:脛骨平臺骨折包括兩個重要部分，脛骨平臺關節面的塌陷和劈裂骨折塊的分離、移位。脛骨近端解剖形態不規則，如骨折劈裂無移位、塌陷程度小或骨折只涉及小部分關節面，則會出現X線片上正常的隱性骨折。另外，脛骨平臺骨折常伴有軟組織損傷，而這些結構的損傷對關節的穩定性和協調性有重要影響。X線片是臨床最為常用的影像診斷手段，但不能充分顯示關節面塌陷程度及骨折塊的空間關系，CT檢查有助于臨床診斷與手術治療，CT三維重建和MRI能準確顯示骨折分離和塌陷的程度，還可識別有無半月板損傷，可對損傷作出正確評估和準確分型，以指導手術計劃的制定。

關節面的修復:關節面的處理是手術的關鍵，脛骨髁關節面由半月板覆蓋，術中應將半月板上提使之充分顯露，利用脛骨髁的裂隙，直視下用骨刀撬起塌陷處使整體塌陷骨折塊上移，或在塌陷的骨塊下方的脛骨骨皮質處開窗，探入頂棒并由下往上錘擊頂撬，使塌陷的關節面復位，缺損處用自體髂骨足量植入。關節軟骨的完整性對預防創傷性關節有重要意義。手術過程強調關節面的無損傷操作，未完全游離的關節軟骨應將其重新覆蓋縫合固定，缺損軟骨面較大時應取帶蒂骨膜翻轉覆蓋。

脛骨平臺骨折合并癥的治療:對于合并關節囊及韌帶損傷應及時修復，關節囊和內、外側副韌帶損傷可縫合，一期修復，修復時注意縫合松緊度，盡量保持膝關節的動力平衡，防止發生關節不穩。對于韌帶止點已經粉碎無法進行附著的，可以將韌帶埋入骨折中，遠端鉆孔固定到脛骨上。半月板是膝關節的重要穩定裝置，術中應盡可能給予修復。