兒童嚴重型肱骨髁上骨折的手術治療體會

摘 要 目的:回顧分析肘后正中切口肱三頭肌兩側入路，交叉克氏針加橈側“8”字鋼絲固定手術治療兒童嚴重型肱骨髁上骨折的療效。方法:對29例Ⅲ型肱骨髁上骨折行肘后正中切口肱三頭肌兩側入路、交叉克氏針加橈側“8”字鋼絲固定的手術方式進行治療。結果:29例全部隨訪，6～18個月，平均隨訪10個月。骨折全部愈合，愈合時間4～7周，平均5周，肘關節功能在3～5個月恢復，其中優26例，良1例，可2例，優良率93%。結論:采用肘后正中切口肱三頭肌兩側入路，交叉克氏針加橈側“8”字鋼絲治療肱骨髁上骨折，療效確切，操作容易，可供基層醫院開展。

關鍵詞 肱骨髁上骨折 手術治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.055

資料與方法

2001年6月～2009年6月收治肱骨髁上骨折患者29例，男18例，女11例，年齡4～13歲，平均8.5歲;均為Ⅲ型肱骨髁上骨折，新鮮骨折25例，陳舊性骨折4例，伸直尺偏型18例，伸直橈偏型6例，屈曲型5例，除2例為開放性骨折外，其余均為閉合性骨折，伴有尺神經損傷者2例。大部分均經手術復位而失敗。受傷至手術時間6小時～22天。

手術方法:全麻或復合麻醉，俯臥位，患肢外展，肘后側在上。取后正中切口，向兩側游離皮辦，游離尺神經并予以保護，于肱三頭肌內外則肌間隙進入骨折端。清除骨折端間及周圍的筋膜、肌肉及骨碎片。陳舊性骨折者，予以剝離，清除骨痂，顯露骨折端。用骨膜剝離器協助骨折端復位，尺側骨質塌陷明顯或缺損者，可適當咬除少許橈側近折端骨質，觀察對位情況，或使之適度橈偏，確認前傾角及攜帶角已恢復。術者左手予以固定，右手持電鉆打克氏針。于肱骨內外上髁分別向上外上內各打入1枚1.5mm克氏針作交叉固定。確認復位固定良好，于橈側近折端上方約2cm處鉆小骨孔，穿過鋼絲，呈“8”字與肱骨外髁部的克氏針尾擰緊固定，鋼絲結及克氏針尾剪短折彎內收。2例尺神經探查為卡壓，牽拉及挫傷所致，予以松解后前置或后移，未作特別處理。再次活動肘關節，確認骨折固定滿意，沖洗術野，徹底止血，放置引流。縫畢切口后前臂屈曲60～90°中立位，托帶懸吊于胸前，次日即作指腕關節鍛煉，1周后作肘關節功能鍛煉。明顯骨痂生長后，取出內固定物，繼續作肘關節功能鍛煉。

結 果

29例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月，29例骨折均愈合，骨折時間為4～7周。2例尺神經損傷者，術后1個月多已逐漸恢復。肘關節功能術后3～5個月恢復。按邱耀元等[1]的評價標準，優26例，良1例，可2例。優良率93%。

討 論

本術式優點:肱骨髁上部是骨密質與骨松質交界部位，前為冠狀窩，后有鷹嘴窩，加之兒童期發育未成熟，該處簿弱，極易發生骨折，尤其是Ⅲ型骨折，給閉合復位外固定治療帶來困難，并發癥多。因此，主張手術復位內固定治療，療效確切，已為廣大骨科醫師所共識。而傳統的單純交叉克氏針固定，在穩定性方面，明顯差于交叉克氏針加“8”字鋼絲固定，有學者在這方面做的力學評價結果也得到了證明[2]。筆者認為本術式有如下幾方面的優點:①切口相對隱蔽，不影響外觀;②入路便捷，不破壞肱三頭肌的完整性;③無尺神經損作之慮;④僅加橈側“8”字鋼絲固定，簡單易操作，方便取出;⑤固定穩固，可不需要石膏外固定;⑥可早期行肘關節功能鍛煉，有效防止肘內翻及肘關節僵硬的發生。

需要注意的情況:①術時游離尺神經，術中勿過度牽拉，術畢將尺神經前移或后置;②遠折端骨膜剝離時不應過多，以免損傷肘關節囊;③陳舊性骨折，應充分剝離骨痂，認清骨折斷面及位置變化;④復位時，必要確認前傾角及提攜角;⑤由于尺側移位是造成肘內翻的主要原因，術中應盡量將塌陷骨皮質復位，必要時可將橈側近折端適當咬除少許骨質，使之適度橈偏;⑥由于復位與維持復位較困難，應由術者把握鉆孔打針作固定;⑦打克氏針時，應由內外髁向外內上方打入，容易把握方向及針道位置，并且是一次性穿針成功為好;⑧克氏針交叉點應在骨折線的上方，避免在骨折線的平面上;⑨針尖必須在近折端上方3～5cm的對側骨皮質穿出0.2～0.3cm較合適;⑩應放置引流管，充分引流;術后次日即可作指腕關節功能鍛煉，1周后逐漸作肘關節功能鍛煉。

總之，該術式操作簡單、方便、易取材，無需C臂機輔助，經濟實用，療效確切，適合基層醫院開展。

參考文獻

1 邱耀元，葛寶豐.小兒肱骨髁上骨折的治療.骨與關節損傷雜志，1987，4(3):146.

2 賈傳廣.小兒肱骨髁上骨折內固定的力學評價.中國實用醫藥，209，4(1):111-112.