宮腔鏡聯合B超在異常子宮出血中的診斷治療價值

摘 要 目的:探討宮腔鏡與B超聯合檢查對異常出血的診斷治療價值。方法:應用宮腔鏡聯合B超檢查及定位活檢診斷異常子宮出血患者297例。結果:發現子宮黏膜下肌瘤17例，子宮內膜息肉34例，宮頸息肉48例，胚物殘留22例，子宮內膜癌5例，子宮頸癌1例。結合定位活檢病理組織學檢查結果，宮腔鏡聯合B超診斷子宮內膜病變的符合率為80.81%。結論:采用宮腔鏡聯合B超檢查，結合病理，對早期確診子宮內膜癌及癌前病變有重要意義。發現子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、宮頸息肉、胚物殘留、節育環殘留、嵌頓等宮內病變。宮腔鏡檢查是一種操作方便、安全有效、使用價值較高的診斷可以，為制定治療方案提供依據。

關鍵詞 宮腔鏡 B超 異常子宮出血

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.192

異常子宮出血是婦科疾病的重要癥狀之一，約占我院婦科門診檢查的16%。宮腔鏡檢查對診斷宮腔及宮頸管內疾病的重要價值已被公認，聯合B超檢查可以使宮腔鏡檢查更加安全準確，并在診斷宮腔外的盆腔疾病時實現優勢互補。2007年1月～2009年10月473例宮腔鏡聯合B超檢查中，以異常出血為適應證的患者297例同時進行定位活檢，對診斷結果進行分析，以探討宮鏡聯合B超檢查在診斷異常出血中的價值。

資料與方法

2007年1月～2009年10月收治宮腔鏡聯合B超檢查并行組織病理學診斷的子宮異常出血者297例，年齡22～75歲，平均41.32歲。297例子宮異常出血的類型為月經過多102例，月經不規則78例，持續出血42例，絕經后出血55例，經期延長11例，月經過少2例。接觸性出血7例。檢查時間選擇在月經干凈3～7天，不規則出血可選在任何時間。297例均進行宮腔鏡直視下活檢或宮腔鏡檢查后的定位活檢。

設備及膨宮介質:采用奧林巴斯公司生產的5mm外鞘的硬管型宮腔鏡;膨宮介質為選用5%葡萄糖;德國生產的西門子黑白B超，探頭頻率為3.5MHz。

宮腔鏡及B超結果判斷標準:宮腔鏡檢查以《婦科內鏡學》[1]為標準;B超檢查結果判斷以《實用婦產科超聲診斷》為標準[2]。

統計學方法:采用SPSS10.0統計軟件，總符合率之間比較采用X2檢驗。

結 果

297例組織病理學診斷結果:子宮內膜增生過長62例(其中單純增生55例，復合增生7例)，子宮內膜息肉34例，子宮內膜炎2例，宮腔內胚物殘留22例，黏膜下肌瘤17例，子宮頸息肉48例，分泌期子宮內膜及增殖期子宮內膜82例(其中增殖期子宮內膜44例，分泌期子宮內膜10例，混合期子宮內膜28例)，子宮內膜不典型增生7例，子宮內膜癌5例(其中高分化腺癌3例，灶狀癌變2例)。子宮頸低分化鱗癌1例，其他17例。

臨床診斷與病理診斷的符合情況:臨床診斷與病理診斷的符合率較低，為35.69%。結果見表1。

B超診斷與病理診斷的符合情況:B超診斷與病理診斷的符合情況為44.11%。結果見表2。

宮腔鏡聯合B超檢查診斷與病理診斷符合情況:宮腔鏡聯合B超診斷與病理診斷總的符合率為80.81%。297例宮腔鏡聯合B超檢查與病理診斷的總符合率與臨床診斷總符合率比較差異有顯著性(X2=125.52，P<0.01)，與單純B超檢查總符合率比較亦差異有顯著性(X2=88.88，P<0.01)。見表3。

宮腔鏡檢查同時進行治療:宮腔鏡檢查發現子宮頸息肉48例，均同時進行治療，子宮內膜息肉34例同時進行治療22例，胚物殘留22例同時進行治療22例，黏膜下肌瘤17例同時進行治療9例，取環失敗及環殘留15例，同時取出14例。共計136例，同時治療115例(84.56%)完全成功。宮腔鏡聯合B超檢查可以觀察息肉、黏膜下肌瘤、蒂粗細、位置并同時加以治療，減輕患者的經濟負擔和減少患者的往返次數。見表4。

討 論

宮腔鏡聯合B超檢查的優越性:異常子宮出血靠病史、婦科檢查及B超檢

表1 臨床診斷與病理診斷的符合情況[例(%)]

病理診斷例數符合不符合不確定

子宮內膜增生過長6217(27.41)19(30.64)26(41.94)

正常子宮內膜5214(26.92)30(57.69)8(15.39)

子宮頸息肉4843(89.58)0(0.00)5(10.42)

子宮內膜息肉347(20.59)17(40.00)10(29.41)

胚物殘留226(27.27)5(22.73)11(50.00)

黏膜下肌瘤173(17.64)4(23.52)10(58.82)

內膜不典型增生71(14.29)0(0.00)6(85.71)

子宮內膜癌50(0.00)0(0.00)5(100.00)

其他5015(30.0)10(20.00)25(50.00)

合計297106(35.69)85(28.62)106(35.69)

表2 B超診斷與病理診斷的符合情況[例(%)]

病理診斷例數符合不符合不確定

子宮內膜增生過長6221(33.87)21(33.87)20(32.26)

正常子宮內膜5222(42.31)20(38.46)10(19.23)

子宮頸息肉4824(50.00)9(18.75)15(31.25)

子宮內膜息肉3410(29.41)5(14.71)19(55.88)

胚物殘留2217(77.27)0(0.00)5(22.73)

黏膜下肌瘤178(47.06)0(0.00)9(52.94)

內膜不典型增生72(28.57)5(71.43)0(0.00)

子宮內膜癌50(0.00)0(0.00)5(100.00)

其他5027(54.00)3(6.00)20(40.00)

合計297131(44.11)63(22.21)103(34.68)

查常不能明確診斷，本研究資料顯示臨床診斷、單純B超檢查與最后病理診斷的總符合率較低。宮腔鏡檢查是診斷宮腔及宮頸管內疾病的重要方法，國內外已有許多相關報道。利用宮腔鏡直視下觀察宮腔及宮頸管，比B超檢查或盲目診斷性刮宮更易于明確宮腔內病變的性質和部位，尤其在觀察微小的內膜息肉以及直徑<1.0cm的黏膜下肌瘤時，聲像圖上有時僅顯示回聲增厚、增強或異常，缺乏特異性，尤其是對于內膜厚度<5mm的內膜病變或息肉，超聲檢查難于發現異常[1]。B超是以光點大小、灰度、亮暗來顯示各種圖像的，它通過不同組織聲抗不同形成的界面和各種回聲，并利用膀胱形成的透聲象來清晰地顯示子宮輪廓、宮腔內聲像及盆腔內其他組織和病變，但對疾病的診斷缺乏特異性[1]。有研究資料顯示，B超能提示較大的黏膜下肌瘤、內膜息肉和內膜癌、IUD，但對范圍<0.8～1cm的腔內病變漏診病例較多，尤其不易診斷內膜增殖癥、內膜炎、小的內膜息肉和早期子宮內膜癌。本研究資料顯示宮腔鏡聯合B超診斷與病理診斷的符合率為80.81%，明顯高于單純B超檢查，前者的優越性在于:①宮腔鏡直視宮腔內，B超監視宮腔外，二者可同時進行，形成互補。②B超可為宮腔鏡檢查提供導向。③利用宮腔內膨宮液、直腸子宮陷凹液體形成的對比聲像可更全面地顯示宮腔內及宮體的形態。總之，宮腔鏡聯合B超檢查使診斷更加安全、準確和全面。

宮腔鏡聯合B超檢查診斷子宮異常出血的意義:297例子宮異常出血患者中，發病率較高的是40～59歲年齡組，占79.80%(237/297)。這個年齡組婦女的子宮異常出血，其宮腔內病變有可能在臨床診斷、影像診斷中被漏診，而單純的刮宮方法只能刮到宮腔的20%～50%，也有可能漏診[1，2]。從這個意義上說，宮腔鏡聯合B超具有直接窺視宮腔及觀察子宮輪廓，同時進行活檢的優點，相比之下診斷價值更可靠。

宮腔鏡聯合B超檢查與病理結果有高度的一致性:宮腔鏡聯合B超可對宮腔內病變進行選擇性活檢及診斷，宮腔鏡下所見與宮腔鏡下選擇性活檢的病理組織學診斷符合率達80.81%以上，本組資料提示，聯合檢查優于單純的診斷性刮宮手術方法。特別對于絕經后出血，宮腔鏡所見與組織學結果具有高度的一致性。夏恩蘭教授也認為當超聲圖像異常或不能確定宮內病變時，或者超聲圖像正常而患者持續存在癥狀時，必須應用宮腔鏡檢查同時行鏡下活檢，以排除或顯示病理情況[1]。

表3 宮腔鏡聯合B超診斷與病理診斷總的符合率[例(%)]

病理診斷例數符合不符合不確定

子宮內膜增生過長6242(67.74)12(19.36)8(12.90)

正常子宮內膜5241(78.85)7(13.46)4(7.69)

子宮頸息肉4846(95.83)2(4.17)0(0.00)

子宮內膜息肉3432(94.12)0(0.00)2(5.88)

胚物殘留2222(100.00)0(0.00)0(0.00)

黏膜下肌瘤1716(94.12)0(0.00)1(5.88)

內膜不典型增生74(57.14)0(0.00)3(42.86)

子宮內膜癌54(80.00)0(0.00)1(20.00)

其他5033(66.00)10(20.00)7(14.00)

合計297240(80.81)31(10.44)26(8.75)

表4 宮腔鏡檢查同時進行治療[例(%)]

疾病診斷例數治療未治療

子宮頸息肉4848(100)0(0.00)

子宮內膜息肉3422(64.71)12(35.29)

胚物殘留2222(100.00)0(0.00)

黏膜下肌瘤179(52.94)8(47.06)

取環1514(93.33)1(6.67)

合計136115(84.56)11(8.08)

宮腔鏡檢查同時進行組織病理學檢查的重要性:宮腔鏡檢查是形態學檢查，盡管組織被放大很多倍，也不能代替顯微鏡下的組織病理學診斷。本研究資料顯示，形態學特征較明顯的病變，如子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉，宮頸息肉和胚胎殘留共計116/121例，與病理診斷的符合率較高95.87%。子宮內膜增殖癥42/62與病理診斷符合率67.74%。子宮內膜增殖癥在宮腔鏡下表現為內膜肥厚、水腫、腺體開口明顯，甚至呈蜂窩狀排列;宮腔鏡檢查發現有數個息肉時，該病可能性大。全景式宮腔鏡放大的倍數明顯低于光學顯微鏡[4]。所以宮腔鏡直視下活檢或宮腔鏡檢查定位活檢可最終明確診斷，提高了診斷的準確性。

子宮異常出血原因分析:子宮內膜癌是絕經后出血及圍絕經期出血原因也是女性生殖道常見腫瘤之一。子宮內膜癌的發病與高雌激素水平有重要關系，子宮內膜增生及癌變的發生是一個漸進的過程。好發年齡較子宮頸癌晚，多見于老年婦女，發生率近年來有增高趨勢。內源性雌激素引起的子宮內膜癌患者表現為多有閉經、多囊卵巢及不排卵、不孕、少孕和晚絕經;常合并肥胖、高血壓、糖尿病[5]。

子宮內膜增生過長與長期受雌激素刺激、缺乏孕激素有關，是發生在子宮內膜的一組增生性病變，以腺體病變為主，伴有少量間質病變，少數內膜增生過長可發展成癌。子宮內膜不典型增生是癌前病變，10%～15%可轉化為子宮內膜癌。指腺上皮出現異型改變，腺上皮細胞增生，層次增多，排列紊亂，細胞核大深染有異形性。不論為單純型增生或復雜增生過長，只要腺上皮細胞出現不典型增生改變，均應歸類于不典型增生過長。有細胞的異型性細胞極性消失，大小不一，核深染，但無間質浸潤。

本組資料顯示，子宮內膜萎縮是引起絕經后子宮出血的首位原因，占本組病例的79.25%(84/106)。其機制是絕經后雌激素水平降低導致子宮內膜萎縮，而子宮內膜萎縮后其抵抗力降低，故易受感染而發生出血。需強調的是IUD引起絕經后出血不可忽視，我國生育后的婦女以宮內節育器為主要的避孕工具，有患者放環后1～30年未取出。絕經后子宮萎縮，IUD變形，節育環對子宮壁產生壓迫，導致子宮內膜壞死或嵌入宮壁引起出血。因此筆者建議絕經后1年是取出節育器較好的時機，此時子宮未完全萎縮，宮頸尚有一定彈性，環容易通過。