腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術的臨床研究

摘 要 目的:探討腹腔鏡膽下總管切開取石術在基層醫院的可行性。方法:回顧分析15例腹腔鏡下膽總管切開取石術“T”管引流術的臨床資料。結果:本組1例術中轉開腹，其余均在腹腔鏡下完成，術后有1例殘留結石在膽管鏡下取出。全部治愈。隨訪滿意。結論:腹腔鏡膽總管切開取石術“T”管引流術是安全有效的微創手術，值得在基層醫院推廣。

關鍵詞 腹腔鏡 膽總管結石 膽總管切開取石術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.050

資料與方法

2008年2月～2009年3月共完成腹腔鏡膽總管切開探查取石T管引流術15例，男6例，女9例。年齡23～64歲，平均49.3歲。病史2天～2年，平均8個月。8例右上腹部間歇性疼痛，有慢性膽囊炎、膽囊結石病史。7例無膽囊結石病史。其中8例急性發作均有黃疸。血清總膽紅素25.2～119.6μmol/L，平均77.12μmol/L，直接膽紅素21.3～72.3μmol/L，平均51.2μmol/L。術前均經B超、CT或MRCP檢查，膽總管直徑約1.0～1.4cm，平均為1.23cm。

方法:氣管內插管全麻，平臥位頭高足低，左傾30，常規LC方法進腹，首先解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，上鈦夾離斷。游離膽囊管及膽總管，明確三管關系后，分離鉗從膽囊管根部緊靠膽總管向上推擠，盡可能將膽囊管內結石擠入膽囊內。有2例距膽總管約0.5cm處上一枚鈦夾，膽囊暫不切除，牽引膽囊底部向膈肌方向頂起，顯露解剖出膽總管，其余的膽囊管近端上2枚鈦夾后，先切除膽囊。于膽囊管與膽總管交匯處的膽總管前壁剪開或電刀切開1～1.5cm，在腹腔鏡監視下用以下方法單獨或相互配合取石:①擠壓法;②沖洗法。③用常規開腹用的膽總管取石鉗取石，或用膽總管探條將結石推向十二指腸。④用膽管鏡進行探查并網籃或三爪鉗取石。無論哪種方法最后都用膽管鏡檢查確診有無殘余結石。根據膽總管擴張情況選取合適T管，將短臂縱行剖開、修剪成約3cm的袖片狀，置入膽總管，用4-0可吸收線間斷縫合膽總管切口。有2例用膽囊做牽引的繼續切除膽囊。膽囊從劍突下切口取出。沖洗腹腔，將T管長臂從右鎖骨中線肋緣下切口引出體外，經T管注水無明顯滲漏后，于小網膜孔處放置引流管一根，從右側腋前線肋緣下切口引出體外。腹腔引流管引流量小于10ml/日時拔除。術后1個月常規T管造影，無殘留結石者拔除T管。

結 果

15例中有1例因為膽囊三角區水腫，膽總管壁厚，切開時漿膜層與黏膜層又不在同一個切面，至使手術操作困難而中轉開腹。其余手術全部成功。本組15例中有2例先切開膽總管取石而后切除膽囊，其余的均先切除膽囊。取石時15例中有2例因石頭較大且活動度好，經擠壓后用取石鉗取出，1例為膽總管下端有1枚嵌頓結石而直接用開腹的膽總管取石鉗取出，其余的均經開腹用的膽總管取石鉗取石后在經膽管鏡用網籃或三爪鉗取出。時間120～200分鐘，平均150分鐘。初期手術時間較長。隨著手術例數的增加，熟練程度的提高，后期較短。術中出血量20～60ml，平均30ml。術后第2天進流質并鼓勵下床活動。術后5～9天，平均7天帶T管出院。術后發現結石殘留1例，8周后經膽管鏡取石治愈。隨訪2～12個月，所有患者恢復良好。

討 論

腹腔鏡膽總管切開取石時應注意的問題:①穿刺孔的選擇:LC四孔中右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下穿刺孔、劍突下穿刺孔位置再下移1.5～2.0cm，避免“T”管及引流管太靠近右肋緣弓而引發的摩擦刺激性不適和疼痛及便于膽總管的縫合。②膽總管的切開:切開膽總管前仔細辨別是否有變異的膽囊動脈，肝右動脈橫跨膽總管，避免損傷血管。在用電刀或剪刀切開膽總管前小網膜孔放置一塊小紗布，防止小結石流入而污染。用力要輕柔，以免損傷膽總管對側壁。③取石:取出膽管結石的方法有多種，如沖洗法、擠壓法、常規開腹用的取石鉗取石法、經膽管鏡取石法，各種方法可以單獨或交替使用，但需掌握好各自使用的指針及技巧。用開腹的膽管取石鉗時注意把握好適當的氣腹壓，氣腹只要求便于腹腔鏡的監視及操作即可。用膽管鏡取石直觀可靠，可以用于膽管的探查，了解肝內外膽管有無狹窄、腫瘤等。只要需熟練掌握膽管鏡的操作方法及技巧，就可以和開腹取石相媲美。不管哪種方法，我們都建議最后用膽管鏡檢查。

腹腔鏡膽總管切開取石術切除了膽囊并切開膽總管取石，一次性解決了病情，保護了奧狄括約肌的功能，又符合患者生理需要。且具有美容、創傷小、康復快、住院時間短、殘石率低、術后腹腔內粘連輕、并發癥少等優點而得到廣泛開展，尤其像不能開展ERCP的基層醫院更值得推廣。