非脫垂子宮經(jīng)陰道切除118例手術(shù)體會(huì)

摘 要 目的:探討非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的手術(shù)方法及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:回顧性分析微山縣婦幼保健院婦科手術(shù)2007年1月～2009年12月收治的118例非脫垂子宮行陰道全子宮切除術(shù)患者臨床資料及手術(shù)方法。結(jié)果:118例均順利經(jīng)陰道完成手術(shù)，無(wú)1例膀胱、直腸損傷，平均手術(shù)時(shí)間60分鐘，術(shù)中出血量120ml，術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均22小時(shí)，平均住院時(shí)間7.5天，術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查無(wú)1例陰道殘端肉芽生長(zhǎng)，均愈合良好。結(jié)論:陰式子宮切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、體表不留疤痕、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的子宮切除術(shù)。

關(guān)鍵詞 陰式子宮切除術(shù) 子宮良性病變

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.073

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念在婦科領(lǐng)域的引入，以及手術(shù)技能的不斷提高和完善，陰式子宮切除日益受到婦產(chǎn)科學(xué)界的重視，本文回顧總結(jié)了陰式子宮切除術(shù)患者118例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2007年1月～2009年12月在我院因子宮良性病變行子宮切除術(shù)258例，其中陰式子宮切除118例(45.2%)，118例中子宮腫瘤88例，子宮腺肌病12例，功能性子宮出血18例，年齡40～58歲，平均46歲，子宮最大相當(dāng)于14周妊娠，活動(dòng)度好，排除宮頸部、子宮峽部及闊韌帶肌瘤、無(wú)腹部手術(shù)史。

手術(shù)方法:①腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，頭低15°，4號(hào)絲線將兩小陰唇分別固定于大陰唇外側(cè)皮膚上，充分曝露陰道口，紗布覆蓋肛門后，以治療巾覆蓋陰道口水平固定;②金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并探測(cè)膀胱與宮頸的位置關(guān)系，牽拉宮頸，于膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注射1:30垂體后葉素，電刀環(huán)形切開陰道前后壁至宮頸筋膜、前唇切口距宮頸外口1.5cm、后唇切口距宮頸外口2.5cm，如子宮大于陰道壁推開膀胱，倒T形切開陰道前壁2cm，擴(kuò)大手術(shù)切口，鈍性分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙達(dá)返折腹膜;③緊貼宮頸剪斷與分離子宮主骶韌帶，不鉗夾、不縫扎，即在主韌帶附著點(diǎn)下端(3點(diǎn)與9點(diǎn)處)垂直宮頸剪開宮頸肌層深達(dá)4～5mm，此處避開了主韌帶及血管，然后一手向下牽拉宮頸，另一手示指纏繞紗布緊貼宮頸向上鈍性分離主韌帶與宮頸附著點(diǎn)，使宮頸與主韌帶分離，故無(wú)需鉗切、縫扎;④繼續(xù)處理子宮血管及宮旁組織，此時(shí)膀胱及直腸返折腹膜會(huì)隨宮旁組織的處理而被自然打開，順利進(jìn)入腹腔[1];⑤如果陰道夠松弛，可自前或后穹隆直接翻出子宮體，在兩側(cè)角處鉗夾切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，10號(hào)絲線雙重結(jié)扎斷端、留線，如果子宮體積過(guò)大取出困難，采用以下方法處理:a.子宮對(duì)半切開法;b.子宮肌核控除法;c.分塊碎解法等方法縮小子宮體積后再翻出子宮;⑥關(guān)閉盆底腹膜子宮旁各韌帶，血管結(jié)扎斷端均留置于腹膜外，再連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端，利于保持盆腔光滑度，減少粘連同時(shí)避免發(fā)生輸卵管脫垂;⑦碘伏消毒陰道，填塞干紗布2塊，48小時(shí)取出。

結(jié) 果

所有病例手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)例中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)1例膀胱或直腸損傷，無(wú)1例發(fā)生術(shù)后尿潴留，手術(shù)時(shí)間平均60分鐘，術(shù)中出血量120mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均22小時(shí)，平均住院時(shí)間6.5天，患者手術(shù)后1月門診復(fù)查，無(wú)1例陰道殘端肉芽組織生長(zhǎng)，無(wú)1例陰道斷端脫垂。

討 論

近年來(lái)，微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中越來(lái)越受到推崇，腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但麻醉費(fèi)用及手術(shù)器械價(jià)格昂貴，陰式手術(shù)是近年來(lái)備受青睞的微創(chuàng)手術(shù)，其特點(diǎn)是利用陰道這一自然腔隙及醫(yī)生的技術(shù)能力采取的手術(shù)方式，而陰式子宮切除術(shù)更以最捷經(jīng)，醫(yī)患雙方耗費(fèi)最低為優(yōu)勢(shì)占主導(dǎo)趨勢(shì)，被認(rèn)為是子宮切除的首選入路。

陰式子宮切除手術(shù)適應(yīng)證:非脫垂子體積<12～14周，經(jīng)陰道切除是安全的，隨著陰式手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，以及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，子宮大小已不是陰式子宮切除手術(shù)成敗的一個(gè)絕對(duì)因素，子宮活動(dòng)度、陰道彈性、骨盆寬度、最大肌瘤的經(jīng)線及肌瘤位置更為重要。

手術(shù)禁忌證:①較大和位置低的子宮峽部肌瘤，宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤;②附體腫物達(dá)到或超過(guò)6cm，壁薄、粘連或疑惡性者應(yīng)避免經(jīng)陰操作以防破裂種植;③盆腔廣泛粘連，估計(jì)難以從陰道取出子宮或有可能損傷臟器者;④盆腔惡性病變(宮頸上皮內(nèi)病變及原位癌除外);⑤患者全身情況差如重度貧血，伴有心、肺、肝、腎等病癥均應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后再考慮手術(shù)，陰道炎也需治愈后手術(shù);⑥陰道有明顯畸形、狹窄難以手術(shù)糾正或粘連嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行手術(shù)者[2]。

手術(shù)技巧:①如果子宮大，切口窄小，于陰道前壁推開膀胱，倒T型切開陰道壁2cm，擴(kuò)大手術(shù)切口，利于取出子宮;②緊貼宮頸切斷與分離子宮主、骶韌帶，不鉗夾、不縫扎，使手術(shù)操作簡(jiǎn)化，手術(shù)步驟減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。有資料表明，傳統(tǒng)陰式陰式子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間72.99分鐘[3];與本組資料對(duì)比P<0.05，差異有顯著性;③處理子宮血管后，繼續(xù)向上處理宮旁組織和血管，此時(shí)膀胱及直腸返折腹膜會(huì)隨宮旁組織的處理而被自然打開，順利進(jìn)入腹腔，縮短時(shí)間，減少膀胱直腸副損傷;④如子宮大取出困難時(shí)，采取子宮對(duì)半切開，肌瘤挖除，分塊碎解等方式，利于大子宮取出，使大子宮不再是手術(shù)禁忌證;⑤附件殘端留線，非脫垂子宮切除后，各殘端回縮，腸管填塞盆底不易暴露，當(dāng)牽拉最深部位殘端留線時(shí)，同側(cè)各殘端清楚暴露，探查徹底，利于止血，縮短了手術(shù)時(shí)間。

我們體會(huì)，對(duì)于子宮良性病變，需切除子宮者，陰式子宮切除因操作簡(jiǎn)便、快捷，手術(shù)出血少、安全性高、術(shù)野較大，適應(yīng)證較廣，腹腔干擾小，術(shù)后痙痛輕，排氣早進(jìn)食早，體力恢復(fù)快，住院時(shí)間短，體表不留疤痕，對(duì)肥胖年老體弱及有高血壓等內(nèi)科合并癥的患者更顯優(yōu)勢(shì)，所以無(wú)論從微創(chuàng)，還是從經(jīng)濟(jì)角度，陰式手術(shù)者有良好的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

1 馬秀清，王瑜，印紅梅，等.巨大子宮肌瘤陰式子宮切除術(shù)37例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，9(12):755.

2 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:192.

3 葉明，唐家齡.80例大子宮陰式子宮切除的臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):310-311.