復發性鼻息肉\\鼻竇炎鼻內鏡治療152例臨床分析

摘 要 目的:探討鼻內鏡手術治療復發性鼻息肉、鼻竇炎療效。方法:采用全身麻醉者或局部麻醉，手術方法根據鼻竇炎或鼻息肉病變的部位采用不同的術式。結果:治愈114例(75.0%)，好轉32例(21.1%)，無效6例(3.9%)。并發癥:術中出血500ml以上者6例，眶壁損傷致眶周瘀斑者14例，鼻腔粘連6例(23.1%)。結論:鼻內鏡手術治療復發性鼻息肉、鼻竇炎療效顯著，值得推廣。

關鍵詞 鼻內鏡 復發性鼻息肉 鼻竇炎 療效分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.100

由于鼻內鏡手術的普及，慢性鼻息肉、鼻竇炎的療效有了迅速提高，但仍有一部分患者術后復發以及出現各種并發癥。復發病例多為Ⅲ型鼻息肉、鼻竇炎。本文就我院耳鼻咽喉科2009年4月～2010年4月的152例復發性鼻竇炎、鼻息肉患者的鼻內鏡手術體會，分析影響術后療效的原因及減少并發癥的方法。

資料與方法

一般資料:本組152例患者中，男100例，女52例，年齡15～81歲，平均51歲，均有前期手術史。根據病史癥狀、內鏡檢查及鼻竇CT掃描，按臨床分型分期標準[1]，所有患者均為Ⅲ期，均為多組鼻竇炎伴多發性鼻息肉，其中全組鼻竇炎伴多發性鼻息肉74例。

方法:術前常規應用抗生素、地塞米松、維生素K3、維生素C。術前30分鐘肌肉注射立止血1kU。高血壓患者將血壓盡量控制在正常范圍內。手術采用全身麻醉者42例，局部麻醉者110例。局部麻醉者用1%地卡因腎上腺素棉片表面麻醉，中鼻道及息肉周圍黏膜下1%利多卡因腎上腺素混合液浸潤麻醉，全身麻醉者用生理鹽水腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，中鼻道及息肉周圍黏膜下生理鹽水與腎上腺素混合液浸潤。且手術按Messerklinger術式應用，切除鼻息肉、鉤突，視病情不同開放前、后組、額竇和蝶竇，擴大上頜竇自然竇口，部分切除或燒灼中、下鼻甲，矯正鼻中隔偏曲，霉菌感染者則經下鼻道開孔清除竇內霉菌，術后用藻酸鈣材料或凡士林紗條填塞術腔，術后24～48小時抽完填塞物，靜滴抗生素加地塞米松及止血藥物，口服黏液稀化霉素，抽完填塞物3天后清理術腔及沖洗鼻腔，術后常規用抗生素及激素減量療法近1個月，注意復查血象及電解質。住院1周，1周內每日換藥，出院后1個月內每周復查1次，以后每月1次，直至術腔黏膜上皮化。以后視情況復查。

療效評定標準:按照中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會。慢性鼻息肉、鼻竇炎臨床分型、分期及內鏡手術療效評定標準[1]。

結 果

根據患者癥狀改善程度及術后內鏡檢查，按內鏡鼻竇手術療效評定標準，對患者1年療效進行綜合評定。治愈114例(75.0%)，好轉32例(21.1%)，無效6例(3.9%)。并發癥:術中出血500ml以上者6例，眶壁損傷致眶周瘀斑者14例，鼻腔粘連6例(23.1%)。

討 論

Ⅲ型鼻竇炎、鼻息肉由于病變范圍廣以及前期手術所造成的鼻腔鼻竇解剖異常增加了手術難度[2]，因此術后療效低于Ⅰ、Ⅱ型，而并發癥卻較Ⅰ、Ⅱ型高。筆者認為提高療效及減少并發癥的重點在于以下幾個方面。

術中處理:①上頜竇口處理:功能性鼻竇內鏡的治療原則是最大限度的擴大竇口，保留可逆的竇腔黏膜，重建竇腔的通氣和引流，最終達到恢復鼻竇功能的目的。在處理上頜竇口時，應重點清理阻塞竇口引流的肥厚性黏膜、肉芽組織、息肉、變性的中鼻甲等做膜性擴大。骨性擴大應向下向后擴大，避免損傷鼻淚管，充分解決竇口的引流不暢。②矯正鼻中隔偏曲:鼻中隔偏曲特別是高位偏曲與鼻竇炎的發病密切相關，應給予矯正[3]。③中鼻甲氣化或息肉樣變的處理:用環形鉗將其鉗夾后，使體積縮小，充分暴露中鼻道和嗅裂，游離緣處下垂多余的黏膜可剪除，以擴大鼻腔通氣量，防止術后鼻腔粘連。完整保留中鼻甲黏膜，對于鼻腔生理功能的保護，術腔創面的恢復，防止鼻腔干燥，有極其重要的作用。保護黏膜是手術中最重要的手段[4]。

術后處理:功能性內鏡鼻竇手術的術后轉歸時間為10～14周，手術為治療為第1步，術后處理為治療的第2步，二者的緊密結合構成了功能性內鏡鼻竇手術治療鼻竇炎、鼻息肉的整體。只重視手術，忽視術后處理的結果必然是降低治愈率[5]。

嚴格術后定期復查:發現術后粘連及黏膜小息肉，應第一時間處理。如發現術腔分泌物積聚，多為引流不暢所致，應尋找原因并及時解決。復查一定要堅持到術腔黏膜上皮化。

總之，我們還應該做到:①術后根據病人出血情況，24～48小時取出鼻腔填塞物。之后1周內每日清理鼻腔1次，用吸引器清吸分泌物及凝血塊，開放各竇口;第2～3周每周清理2次;第4周后每周清理1次;2個月后每月復查1次。以后根據個人情況隨時來診。②鼻腔填塞物取出后，給予1%麻黃素滴鼻液和1:4000慶大霉素滴鼻液每日3次滴鼻。第5天沖洗鼻竇腔，并向內注入慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶的混合溶液。之后將負壓沖洗球交給病人，每日自行用生理鹽水沖洗鼻腔，以保證鼻腔清潔通暢。盡量減少分泌物及結痂的形成。出院前再同前沖洗1次。③全身給予足量的抗生素治療7～10天。易出血的病人術后3日內給予止血藥物。術前病變重，術后反應重者酌情給予激素治療3～7天。根據病情給予伯克鈉鼻霧劑治療。

參考文獻

1 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.慢性鼻息肉、鼻竇炎臨床分型、分期及內鏡手術療效評定標準.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134-135.

2 張羅，韓德民，葛文彤，等.鉤突上端和鼻丘氣房的解剖學和影像學觀察.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(12):912-916.

3 黃謙，周兵，張羅，等.眶下氣房分型與鼻內鏡鼻竇手術.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，12(7):441-444.

4 曾全波，王榮光，等.內鏡鼻竇手術的術后處理體會.臨床耳鼻喉科學雜志，2006，20:516-517.

5 喬曉峰，王冀飛，呂宏光.鼻內鏡Nd:YAG激光與射頻治療常年性變應性鼻炎.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，12(2):106，323.