介入治療在宮頸妊娠及子宮瘢痕妊娠中的作用

關(guān)鍵詞 介入治療 宮頸妊娠 子宮瘢痕妊娠

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.063

資料與方法

2004年1月～2010年4月收治宮頸妊娠病人12例，年齡27～35歲，孕次2～6次，4例有剖宮產(chǎn)史。子宮瘢痕妊娠病人9例，年齡30～44歲;2例為單次受孕剖宮產(chǎn)史，7例為3～5次受孕有剖宮產(chǎn)史。21例患者中，有15例在受孕后有陰道少量流血史，6例無異常陰道流血。

治療:①21例中，有8例宮頸妊娠及5例子宮瘢痕妊娠孕早期病人，入院時(shí)即明確診斷，完善輔助檢查后，行介入治療，雙側(cè)子宮動(dòng)脈各灌注12.5mg或25mg甲氨喋呤后，以明膠海綿栓塞，栓塞后24～48小時(shí)行清宮術(shù)，均順利清除妊娠組織，3例病人術(shù)中出血達(dá)100～200ml，其余病人術(shù)中出血量均<50ml。住院時(shí)間4～7天。院外繼續(xù)監(jiān)測(cè)血HCG至正常。②2例宮頸妊娠因外院人流術(shù)流血不止，紗布?jí)浩戎寡筠D(zhuǎn)至本院急癥行經(jīng)腹子宮切除術(shù)。③1例診斷宮頸妊娠者，由于未引起足夠重視，未充分準(zhǔn)備情況下行清宮術(shù)，術(shù)中大量流血不止而急行子宮切除術(shù)。④1例宮頸妊娠在本院門診人流過程中多量出血，紗布?jí)浩戎寡螅植孔⑸浼装编┻?5mg，1周后行清宮術(shù)清除妊娠組織。住院11天出院。院外繼續(xù)監(jiān)測(cè)血HCG至正常。⑤2例子宮瘢痕妊娠者，經(jīng)天花粉蛋白、甲氨喋呤、米非司酮全身用藥殺胚，1例血HCG不降反升，另1例下降緩慢，均行開腹手術(shù)，病灶清除。住院13～14天。⑥1例瘢痕妊娠于術(shù)前據(jù)超聲報(bào)告誤診為稽留流產(chǎn)，清宮術(shù)中流血多，進(jìn)一步超聲檢查，診斷瘢痕妊娠，行開腹手術(shù)病灶清除。⑦1例孕4月瘢痕妊娠引產(chǎn)者，術(shù)前未明確診斷，導(dǎo)致引產(chǎn)過程中胎兒娩出后失血、休克，宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡拢_腹手術(shù)，術(shù)中見子宮下段靜脈迂曲怒張，膀胱壁嚴(yán)重侵蝕，行困難子宮全切術(shù)，術(shù)中膀胱損傷，修補(bǔ)膀胱，此患者先后輸血4000ml，住院18天。

結(jié) 果

21例中，有7例開腹手術(shù)，其中4例切除子宮，3例行子宮病灶清除;13例通過介入治療加清宮手術(shù)保守治療成功，1例通過全身用藥殺胚加清宮術(shù)保守治療成功。

討 論

宮頸妊娠是胚胎植入在子宮頸管內(nèi)的宮頸黏膜內(nèi)，即孕卵在子宮頸內(nèi)著床和發(fā)育。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。主要體征為宮頸顯著膨大，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，而宮體大小及硬度正常。子宮瘢痕妊娠是指妊娠胚囊種植在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處。兩種妊娠均屬婦產(chǎn)科少見的異位妊娠。近年來，隨著婦科炎癥的增多、輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用及剖宮產(chǎn)率的升高，2種異位妊娠的發(fā)生率有所上升[1]。宮頸妊娠及瘢痕妊娠均屬于婦產(chǎn)科急腹癥，疾病本身或?qū)ζ溥M(jìn)行不恰當(dāng)?shù)奶幚砭沙霈F(xiàn)不可控的大出血導(dǎo)致子宮切除，喪失生育功能，同時(shí)影響卵巢內(nèi)分泌功能，甚至危及生命。早期診斷、正確處理至關(guān)重要。

宮頸妊娠的病因可能與以下幾方面因素有關(guān):子宮內(nèi)膜纖毛運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)、子宮過度收縮、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜缺損或瘢痕、宮腔粘連、人工流產(chǎn)、中孕引產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器及輔助生育技術(shù)等。子宮瘢痕妊娠病因與宮頸妊娠類似，尤其剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大者。據(jù)瘢痕處受精卵種植的深淺可分為2種類型[2]:1型:受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，有發(fā)育成活胎的可能，但隨著妊娠月份的增大，高度存在子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)。2型:受精卵種植于瘢痕肌層側(cè)，妊娠囊向腹腔，膀胱方向生長(zhǎng)，在孕早期即可發(fā)生子宮破裂。宮頸妊娠與子宮瘢痕妊娠均屬于少見而危險(xiǎn)的異位妊娠。常可自發(fā)或于清宮手術(shù)時(shí)出現(xiàn)難以控制的兇猛出血，那是因?yàn)閷m頸及剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處肌纖維量少，收縮力差，血竇開放時(shí)多不能自動(dòng)止血且對(duì)子宮收縮劑無效[2]之故。以往對(duì)宮頸妊娠的治療以子宮切除為主，導(dǎo)致病人喪失生育能力，同時(shí)對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響，降低病人的生活質(zhì)量。瘢痕妊娠多采取開腹病灶清除術(shù)，給病人增加一次開腹創(chuàng)傷，導(dǎo)致一系列手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，影響病人的生活質(zhì)量。隨著全社會(huì)物質(zhì)及精神文明水平的提高，疾病治療過程及結(jié)果的“微創(chuàng)”概念受到極大的關(guān)注。近年來，介入治療已越來越多的用于婦科疾病的治療，尤其在宮頸妊娠及瘢痕妊娠的治療中起著重要的作用。在此類兇險(xiǎn)而又難于處理的異位妊娠的治療中，通過股動(dòng)脈穿刺插管，向子宮動(dòng)脈注入甲氨喋呤等殺胚藥物并以明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈，創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)，且病灶局部藥物濃度遠(yuǎn)大于全身用藥，殺胚效果好。同時(shí)短時(shí)間內(nèi)造成病灶血運(yùn)驟然減少，得以安全清除妊娠組織，明顯縮短住院時(shí)間，利于病人自本次疾病中盡快恢復(fù)健康。栓塞術(shù)后出現(xiàn)的惡心，嘔吐，發(fā)熱及疼痛等癥狀統(tǒng)稱栓塞后綜合征，多數(shù)病人癥狀較輕，且常在12～96小時(shí)消失，需要時(shí)對(duì)癥處理即可。明膠海綿血管栓塞后于14～19天開始吸收，3個(gè)月后組織的病理學(xué)檢查可見完全吸收，無長(zhǎng)期不良反應(yīng)[3]，應(yīng)屬較安全，無創(chuàng)的治療。目前，對(duì)這兩種兇險(xiǎn)異位妊娠的治療，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚硎顷P(guān)鍵。超聲檢查對(duì)診斷此類疾病是必不可少檢查方式。詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)的查體及滿意的超聲檢查常能對(duì)此類疾病作出正確、及時(shí)的診斷。本研究中的誤診病人，與超聲檢查的質(zhì)量存在極大的關(guān)系。為避免出現(xiàn)類似問題，臨床醫(yī)生要時(shí)刻提高警惕，對(duì)可疑病人，要注意與超聲醫(yī)生的溝通，必要時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行檢查，盡量避免出現(xiàn)誤診后的被動(dòng)局面。對(duì)于尚無介入治療條件的醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)此類病人后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。只有這樣，才能以最小的代價(jià)保證病人的盡快康復(fù)，避免子宮過早切除的結(jié)局，提高病人的生活質(zhì)量，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)者救死扶傷的理想。

參考文獻(xiàn)

1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1450.

2 Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16:592-593.

3 李麟蓀.臨床介入治療學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1994:57-89.