開放性骨折的處理原則

摘 要 為了在第一時間內正確處理開放性骨折，盡量不導致患者骨折畸形愈合或不愈合，甚至留下難以恢復的功能障礙或殘疾。因此，盡快提高對開放性骨折傷員的正確診斷水平，增加冶愈率，把畸形愈合和不愈合降致最低水平，同時也是減少醫患糾紛的主要措施。

關鍵詞開放性骨折 處理原則 功能鍛煉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.047

根據我院近5年收治骨折病例80例的統計，開放性28例(35%)，其中復雜開放性骨折4例，可見其發病率并不低。現介紹正確處理開放性骨折中的體會。

而潛在性開放性骨折或傷口為自內向外型的開放性骨折，常易誤診，理當注意。臨床上，當接診創傷病員時，切忌滿足于骨折的診斷，還需進行全面地詳細查體，排除全身及局部的并發癥，有的并發癥可在短期時間內危及病員生命而需緊急處理，如休克、腦挫裂傷、血氣胸、腹腔出血等;有的并發癥需在治療骨折的同時一并處理，如神經血管、肌腱的損傷。

在診斷明確，排除了危及生命之并發癥存在的情況下，應盡早盡快、積極有效地對開放性骨折進行正確處理。

早期徹底清創:任何傷口均有發生感染的可能，必須早期清創，越早預后越好，力爭一期愈合。尤其是手部傷口，一旦發生感染，將不同程度影響手的功能。徹底清創是防止感染的最根本手段，只有在徹底清創的基礎上，才能切實有效地閉合傷口和防止感染。雖然清創不可能消除侵入的細菌，但可徹底地消除有利于細菌生長的條件。筆者認為:清創不徹底是開放性骨折治療效果不理想的重要原因，應該引起我們的注意。在清創術時，刷洗患肢，組織清創，徹底止血，是術中的基本操作和要求，切不可存在僥幸心理而簡單從事，應毫不憐惜的去除一切失去生機的組織;清創時一般不用止血帶，便于辨別組織的生機，對創傷重、出血多的病人為防止休克的發生，可以上止血帶，但清創完畢后應放松止血帶徹底止血。清創后，可用雙氧水、抗生素溶液或消毒液沖洗傷口。

采取可靠措施復位和穩定骨折:徹底清創雖然是防止感染的重要措施，但是，如果不進行有效的骨折復位固定，仍有發生傷口感染和組織壞死的可能，這是因為清創后的創面常需植皮，骨折的不穩定常導致植皮的失敗，而使創面感染。因此，徹底清創后，必須采取有效的措施固定骨折。用何種固定方法最佳呢?在實踐中一般均采用內固定，它的優點是:穩定可靠，斷端對位良好，便于術后觀察及早期功能鍛煉。術前和術中可根據骨折的不同部位及不同類型分別選擇克氏針、鋼板、螺絲釘及髓內針作為內固定材料。但有明顯感染趨勢的傷口不宜選擇髓內針作為固定材料，以避免骨髓炎的發生。早期的外固定常因肢體本身的腫脹和夾板的壓力而使皮膚、肌肉發生壞死，行皮片移植者極易因壓迫過緊而失敗，而外固定過松又難以滿足穩定骨折的要求。因此，不主張早期單純使用夾板穩定骨折，除非是指骨或穩定性骨折。比較理想的方法是在復位的前提下用內固定材料穩定骨折，再輔以適應的外固定如牽引、石膏托或夾板等。

盡一切努力修復軟組織，閉合傷口、消滅創面:骨折固定后，首先應對重要的神經、血管、肌腱的損傷進行修復，為患肢的功能恢復創造起碼的條件，然后消滅創面。少數病例由于組織大面積缺損或因大片軟組織嚴重挫傷，失去生機而不得不清除時，導致傷口無法閉合，骨質神經、肌腱暴露于空氣中，此時，應盡一切努力修復組織，閉合傷口，消滅創面。其具體方法有:①利用減張縫合術消滅創面:此法適合于皮膚缺失不多者，如減張后的傷口較大，可在減張口處行一期植皮術，而切忌將傷口勉強縫合，留下后患。②利用植皮術或肌皮瓣轉移術消滅創面:大片軟組織挫傷致皮膚游離者，可將游離皮瓣做成中厚皮片覆蓋創面，即使不能全部存活，也能起到生物皮片的作用;無游離皮瓣的皮膚缺失則需取斷層皮片行中厚皮片植皮術，伴有皮下組織嚴重缺失者，應用肌瓣轉移加中厚皮片植皮術或肌皮瓣轉移術等方法來覆蓋外露的骨折、神經、肌腱，從而閉合傷口。總之，切不可將骨折、神經、肌腱等重要組織暴露于外，必須用軟組織及皮膚覆蓋之。

合理使用抗生素:開放性骨折的一般均為污染傷口，抗生素的使用是必要的，污染嚴重者可在術時置敏感的抗生素于傷口，術后全身使用抗生素，待局部情況好轉，體溫及血常規正常后，仍繼續應用抗生素(視病情而定)。

早期功能鍛煉:骨折的治療目的是盡可能完全地恢復肢體的功能，而早期的功能鍛煉是防止關節強直、肌腱粘連、軟組織攣縮，加速骨折愈合，保證功能恢復的基本手段，是骨折治療過程中不可缺少的措施，否則，骨折雖然治愈了，卻由于功能的喪失而達不到治療的目的。進行早期的主動無痛的功能鍛煉，完善而穩固的骨折固定是首要條件，沒有可靠的固定措施，進行功能鍛煉無疑是句空話，即使勉強進行，將有導致或加重骨折移位的危險。

關于進行鍛煉的時間、方法及每日的活動量，應根據每個傷員的不同情況分別對待。一般說來，無肌腱損傷的骨干骨折，術后3日即可進行主動活動，并有肌腱損傷或為關節內骨折者，主動活動時間應適當推遲，開始以被動活動為宜，并在保護措施下進行1～2周后可逐漸開始主動活動。

患肢的功能鍛煉對于傷者來說，是對毅力的考驗，開始是痛苦的，但又是非常必要的。應循序漸進地進行，切忌操之過急。

在開放性骨折的處理過程中，只要認真做到早期徹底清創，進行合理的牢固的固定，保證創面的一期覆蓋和適量的功能鍛煉，其治療效果是理想滿意的。