微創保膽術式的對比研究

摘 要 目的:探討腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術(LRCL)的臨床價值。方法:對比分析60例腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術的臨床資料和同期開展的62例纖維膽道鏡微創保膽手術(MC)的臨床資料以及118例腹腔鏡膽囊切除術(LC)臨床資料。結果:3組病例均取得了滿意的效果，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術LRCL組較MC組并發癥更少，預后更佳(P<0.05)。結論:對符合保膽指征的患者行保膽手術效果好安全可行，值得臨床推廣。

關鍵詞 腹腔鏡 膽道鏡 保膽治療 膽囊結石

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.061

2006年10月～2009年3月成功完成了60例腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術(LRCL)，并與同期的纖維膽道鏡微創保膽手術(MC)以及腹腔鏡膽囊切除術進行對比分析?，F現報告如下。

資料與方法

2006年10月～2009年3月行保膽手術120例，男50例，女70例;年齡22～68歲，平均46歲;病程0.5～12年，平均6年。術前B超提示單純膽囊結石68例，單純膽囊息肉30例。結石最大3.5cm×3.0cm，息肉最大為有癥狀者1.5cm×1.5cm。有癥狀者76例，無癥狀者48例，所有病例均行脂肪餐后B超診斷膽囊功能良好。隨機分為LRCL組及MC組，每組60例再隨機抽取同期開展的118例LC作對比分析。三組患者年齡、病程、癥狀等指標差異均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

手術方法:①腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術LRCL組:全身麻醉下采用三孔法LC。探查膽囊，根據術前影像學提示，于膽囊底部確定膽囊壁切口的位置長度和形狀。在預定的切口中央處，用去芯氣腹穿刺膽囊降壓。置入直針1﹟絲線，于預定切口兩端各全層縫合囊壁1針，并自腹壁穿出體外固定，以作懸吊牽引。于右肝下放置標本袋，膽囊底周圍環繞一干紗條，預備吸引器于切口下緣。自氣腹針穿刺點處按預定切口用剪刀向兩端擴大切口，活動性出血可用電鉤電凝止血。從切口導入纖維膽道鏡進入膽囊腔，如為膽囊結石，膽道鏡下取盡結石，逐一放入標本袋內如為膽囊息肉，則膽道鏡下切除息肉，立即快速冰凍切片，如為良性，繼續保膽術下一步;如為惡性，立即中轉開腹手術。經膽道鏡導入黃斑馬軟頭導絲，導絲插過膽囊管內口10cm無阻力，證實膽囊管通暢，退出導絲及膽道鏡。用5﹟可吸收線沿原牽引線連續扣鎖縫合切口，并用生物蛋白膠封閉，去除牽引線;明確無膽瘺情況，取出標本袋紗布;再次檢查有無膽瘺及活動性出血。于溫氏孔置18號硅膠引流管1根接負壓球，退鏡，封閉各個戳孔。②MC組:直接術前B超定位膽囊，上腹部做2.5～3.5切口提出膽囊底部，置入纖維膽道鏡取石或切除膽囊息肉。同腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術法取石后縫合膽囊，于溫氏孔置18號號硅膠引流管一根接負壓球，縫合腹腔。③LC組:常規采用三孔法腹腔鏡膽囊切除。

結 果

三組術后一般情況比較:腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術組手術順利，無1例并發癥患者。而MC組1例切口感染，4例腹腔積液合并感染，其中2例保守治療無好轉，再次行腹腔鏡探查證實為膽囊床撕裂，行LC后治愈。其余3例均經保守治療治愈。LC組118例中有3例術后出現膽囊漏，均經B超引導下穿刺抽液后痊愈出院;1例術中發現膽總管橫斷，立即中轉開腹行膽總管斷端吻合，6個月后拔管出院。所有保膽術后的患者膽囊收縮功能良好，飲食消化功能恢復正常，感覺良好。術后隨訪時間最長36個月，最短1個月。

三組患者住院時間、費用、復發率及并發癥比較:三組住院時間、費用、復發率比較差異均無顯著性(P>0.05)，并發癥例數腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術組明顯小于MC組和LC組，且差異有顯著性(P>0.05)。結果見表1。

討 論

腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術安全可靠，切實可行，只要掌握相關腹腔鏡操作技術的醫生均可完成。同時，腹腔鏡聯合膽道鏡技術可以做到優勢互補，膽道鏡不僅可以取石、碎石、沖洗泥沙樣結石，還可以檢查膽囊管有無狹窄及膽囊其他病理改變。而腹腔鏡的觀察、引導則將以往的保膽取石術前后過程由“盲目操作”變為直視下操作，從而減少了損傷的機會。

腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術是一項技術含量高的新術式，要求術者既要有多年腹腔鏡微創手術經驗，又要有膽道鏡應用技術的臨床經驗，現將筆者開展腹腔鏡聯合膽道鏡保膽手術的體會匯報如下，以資參考:①切開膽囊底時要選擇少血管區，根據結石或息肉的大小來考慮切開膽囊壁的范圍術中避免過多使用抓鉗牽引膽囊，造成膽囊的損傷，影響術后膽囊功能的恢復，甚至誘發畸形膽囊炎;②膽囊底部切口兩牽引線尤為重要，本組手術中，直針帶線自腹壁垂直入腹，縫合膽囊壁后，不結扎，垂直穿出，在腹外牽引絲線調整膽囊位置后，兩線頭用直鉗固定于腹壁上;③用膽道鏡切除膽囊息肉后當即送快速冰凍切片檢查，如為良性則關閉膽囊;如為惡性在終止保膽手術，改行開放膽囊切除根治術;④纖維膽道鏡取石過程，只許用取石網套取，不許用腹腔鏡器械進入膽囊腔內端取石或配合取石取出的結石逐一放入標本袋，不許連同取石網從Trocao直接脫出體外;結石取盡后，要求常規探查到膽囊管開口處，觀察有膽汁源源流出為止;⑤縫合膽囊壁用可吸收線縫合，可全層縫合，或只縫合漿肌層并用生物蛋白膠封閉縫合處，并常規用大網膜覆蓋，既有止血功能又有防止膽汁外漏的作用。⑥在溫氏孔放置18號硅膠管引流很有必要，如術中發現損傷膽囊的任何意外，則需立即中轉LC或開放手術。

表1 兩組住院時間費用復發率及并發癥比較

組別例數住院時間(天)費用(元)復發(例)并發癥(例)

LRCL組606.32±1.278987±102900

MC組606.04±1.198143±103205

LC組1186.18±1.248500±110104

注:LRCL組與MC組及LC組兩兩比較，P<0.05