胸外傷147例診治體會

摘 要 目的:分析探討胸外傷以及多發傷的臨床診斷及治療。方法:回顧分析147例嚴重胸部外傷并多發傷患者的損傷情況及早期搶救治療措施。結果:治愈138例，死亡9例。結論:胸外傷以及合并傷多呈重癥、急癥、危癥，早期迅速準確的診斷，有效的呼吸管理，積極的抗休克治療，盡早手術，保護各臟器功能，機械通氣等是搶救成功的重要措施。

關鍵詞 胸外傷 多發 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.057

本文就2004年10月～2009年9月我院胸外科收治的147例胸部外傷病例進行總結，現報告如下。

資料與方法

本組147例，男82例，女64例;年齡8～82歲，平均47.48±16.38歲。其中，20歲以下7例，21～60歲115例，60歲以上24例。

受傷原因:車禍傷81例，墜落傷22例，銳器傷12例，擠壓傷3例，鈍器傷1例，其他傷28例。

受傷就診時間:<2小時25例，2～10小時103例，>10小時19例。

外傷類型有:①開放性傷12例，均有同側血氣胸，肺裂傷2例，心臟銳器傷1例。②閉合性傷135例，肋骨骨折≤3根33例，>3根41例，浮動胸壁6例，胸骨骨折2例，單側氣胸12例，血胸32例，血氣胸19例，雙側血胸17例，血氣胸9例。肺挫傷68例，縱隔氣腫1例，創傷性窒息1例，創傷性膈疝5例。合并傷86例，其中顱腦傷43例，骨骼系統損傷31例，腹部損傷6例(包括脾破裂3例，肝破裂2例，急性胃擴張1例);泌尿系統(腎挫傷)3例。應激性潰瘍8例，合并休克19例。

治療:胸腔閉式引流113例(引流≤5天71例，>5天42例;胸引量<500ml 32例，500～1000m 36例，>1000ml 45例)，胸腔穿刺引流10例，氣管切開4例，支氣管鏡吸痰13例，呼吸機輔助通氣4例，手術17例，(包括剖胸探查3例，肺裂傷修補或肺切除7例，創傷性膈疝修補5例，脾切除2例)。

結 果

全組治愈138例，死亡9例(3例因失血性休克來院時呼吸、心跳已停，搶救無效死亡;1例因頭臂靜脈破裂大出血致失血性休克急診手術過程中死亡;2例因急性呼吸窘迫綜合征死亡;3例因感染性休克并發多器官功能衰竭死亡)。全組失血性休克19例，感染性休克4例，急性呼吸窘迫綜合征4例，多器官功能不全綜合征3例，死亡率6.1%。

討 論

搶救胸部外傷的基本原則:胸部是呼吸、循環等重要器官所在部位，胸廓對心、肺等重要器官起著保護作用。胸外傷以及合并傷多呈重癥、急癥、危癥，處理不正確常危及生命，因此搶救胸部外傷的基本原則是盡早糾正呼吸和循環功能的紊亂，確保生命的安全。傷情分輕、重、緩、急，急者先治、先搶救、再診斷，邊治療、邊診斷。簡單胸外傷如胸壁軟組織挫傷，皮膚裂傷未進胸腔，少量氣胸、血胸或血氣胸，<3根肋骨骨折或單純胸骨骨折等簡單胸外傷，主要采取止痛、熱敷、服用舒筋活血藥等治療，裂傷處清創縫合處理，適當休息。臨床注意觀察疼痛、呼吸道癥狀及氣胸、血胸變化情況，及時發現胸腔內氣體、積液的明顯增加，以利及時胸穿，引流或手術。面對重癥胸部外傷患者，醫生必須保持清醒的頭腦，抓住主要矛盾，首先解決主要問題。我們的體會是:①保持呼吸道通暢、早期抗休克治療是急救成功的關鍵。盡快建立靜脈通道，積極擴充血容量，保證心、腦等重要器官的血流灌注和組織供氧，在血壓回升后抓緊時間手術，對于出血兇猛應在抗休克治療同時施行手術，對于非常危重的患者而需要緊急手術時，則直接進手術室手術。②立即封閉胸壁傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。③緊急進行診斷性胸腹腔穿刺是血氣胸和腹內臟器損傷診斷的首選方法。病人情況許可時方可進行胸片、超聲、CT等輔助檢查，不能因為詢問病史或體格檢查而耽誤搶救[1]。因為頭顱傷急救應該先于脊柱傷，血管傷應先于四肢骨折傷，因此我們體會按照頭、頸、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢順序檢查，既不會漏診，而且速度快。④急性血氣胸早期行胸腔閉式引流，能夠很快解除血氣胸對肺及縱隔的壓迫，改善呼吸、循環功能，能預防或減少膿胸及凝固性血胸的發生率。⑤緊急止血，掌握好開胸探查指征。總之，胸部外傷傷情重，來勢兇猛，對胸部外傷較重病員，胸外科醫生應爭取第一時間到達現場搶救，以贏得搶救時機，一旦有剖胸手術指征，應摒棄常規檢查及治療措施，盡快手術以搶救生命。

開胸、開腹指征:胸部外傷絕大多數經胸腔穿刺、胸腔閉式引流即可治愈，約10%左右的病例需行開胸手術。開胸指征是:①胸腔內活動性大出血，標準是胸腔引流量成人>200ml/小時，小兒3～4ml/(kg#8226;小時)，持續2～3小時以上;判斷胸腔內是否活動性大出血，重在動態觀察每小時胸腔引流量及生命體征等指標而非首次引流量，本組有8例首次胸腔引流在1000～1600m1，經引流后引流量<100ml/小時而未作開胸探查治愈。②急性心包填塞，心包穿刺抽血后無緩解或很快又出現癥狀;③支氣管、細小支氣管破裂;④食管破裂;⑤胸腹聯合傷;胸部外傷合并腹部實質性器官破裂，或消化道穿孔時應積極開腹探查，總的原則是“嚴胸寬腹”。若有心包填塞危及生命時應先開胸手術，右膈損傷，刀傷時應先作開胸手術，胸、腹腔均有出血且胸部出血量大時應先作開胸手術，其余可盡量不作胸內手術，一般先開腹，同時處理膈肌損傷或作胸腔閉式引流術。⑥異物嚴重污染胸膜腔;⑦創傷性膈破裂;⑧大面積胸壁缺損合并開放性氣胸;⑨縱隔增寬合并左側血胸或血管造影證實為主動脈破裂;⑩明顯心臟和大血管損傷，即使呼吸和心跳停止不久，也應緊急開胸搶救。