類風(fēng)濕性關(guān)結(jié)炎并肺曲霉菌感染1例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.170

病歷資料

患者，男，68歲，漢族，已婚，主因“間斷咳嗽30余天，發(fā)熱半月，咳痰1周”，于2007年3月7日收治入院?，F(xiàn)病史:患者30余天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)干咳，活動(dòng)時(shí)咳嗽加重，伴出汗，未診治。半月前患者出現(xiàn)發(fā)熱，一般于下午3:00～4:00出現(xiàn)，6:00～7:00體溫達(dá)最高，當(dāng)時(shí)體溫37.2～37.4℃，自服頭孢類抗生素，體溫漸可回降，晨起體溫<37℃，未診治。1周前，患者出現(xiàn)咳痰，為白痰，不粘，量不多。就診于我院，行胸片檢查示雙肺紋理粗重，左上肺團(tuán)片影。予美普清、拜復(fù)樂治療，效果不佳。5天前，下午體溫升37.9℃，加服阿莫西林，效果不佳?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。

患者自發(fā)病以來精神可，食欲下降，睡眠尚可，無夜間盜汗，體重減輕約1kg。既往:40余年前診斷“陳舊性肺結(jié)核”。診斷慢性胃炎40年。39年前行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。近20年來無明顯誘因出現(xiàn)胸骨中下段不適，未明確診斷。8年前我院診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，半年前曾服用愛諾華、甲氨蝶呤(MTX)等免疫抑制劑。目前右肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛，不規(guī)律對(duì)癥治療。慢性支氣管炎6年。高血脂癥5年。高血壓病4年。吸煙40年，10支/日，10年前戒煙。

查體:體溫37.9℃，脈搏85/分，呼吸22次/分，血壓140/75mmHg，一般狀況尚可，右側(cè)下頜可及大小約0.5×0.8cm淋巴結(jié)，活動(dòng)可，無壓痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)球結(jié)膜輕度充血。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體缺如。雙側(cè)第二至七肋骨和胸骨連接處輕壓痛，左鎖中線第二肋間語顫減弱，左肩胛間區(qū)語顫略減弱，左肺鎖骨中線第2～4肋間、左側(cè)肩胛間區(qū)叩診偏實(shí)，聽診雙肺呼吸音尚清晰，左肺鎖骨中線第2～4肋間、左側(cè)肩胛間區(qū)呼吸音略弱，可聞及明顯濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率85次/分，心音可，節(jié)律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部略膨隆，肝脾觸診不滿意。雙側(cè)尾指和無名指第一指間關(guān)節(jié)壓痛，關(guān)節(jié)無明顯腫脹，右側(cè)手腕屈伸活動(dòng)減弱。

輔助檢查:胸片(2007年2月28日入院):雙肺紋理粗重，左上肺團(tuán)片影。3月7日血常規(guī):WBC 16.61×109/L，NE 77%。主要診斷:①左上肺肺炎。②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。入院治療頭孢他定(iv)+阿奇霉素(po)。入院后每日最高體溫38.2～38.4℃，咳嗽咳痰，右側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限。2007年3月8日氣管鏡:鏡下未見膿性分泌物，少量白黏痰。分泌物抗酸桿菌涂片:陰性。類風(fēng)濕五項(xiàng):抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，抗角蛋白抗體可疑陽性，ESR 81mm/小時(shí)，RF 26.5IU/ml。血培養(yǎng):陰性。化驗(yàn)結(jié)果回報(bào):支氣管鏡分泌物找結(jié)核桿菌陰性。3月13日支氣管鏡病理:多量退變的支氣管黏膜上皮細(xì)胞，少量中性細(xì)胞。痰找結(jié)核桿菌陰性。胸片回報(bào):左上肺可見斑片狀密度增高影，邊緣稍模糊，右肺尖可見小斑片狀影。

胸片病變進(jìn)展，病情發(fā)展速度不像結(jié)核?；颊唧w溫最高點(diǎn)已下降，繼續(xù)抗感染有效治療，注意復(fù)查血常規(guī)，評(píng)價(jià)是否抗感染有效。3月15日加用克林霉素，3月19日血常規(guī):WBC 14.22×109/L，NE 81%。CT回報(bào):雙肺上葉感染，左上肺肺膿腫形成，左側(cè)胸腔積液積液，建議抗炎治療后復(fù)查;左下葉小葉性肺氣腫。因治療無效于3月20日停用所有抗菌藥物，3月23日首次全科討論:焦點(diǎn)患者目前是感染性疾病還是非感染性疾病，感染性疾病又屬于哪類疾病。最后討論結(jié)果:患者病變進(jìn)展太快，不像結(jié)核。患者為免疫功能受損病人，病變不像類風(fēng)濕生物壞死結(jié)節(jié)。應(yīng)警惕機(jī)化性肺炎的可能。診斷非感染性發(fā)熱需首先排除感染性因素。考慮患者入院后其抗生素使用覆蓋面不夠廣，建議用泰能抗感染。如抗感染無效，建議行胸腔鏡下肺活檢。4月3日:仍在發(fā)熱。血常規(guī):WBC 23.58×109/L，NE89.1%，廣譜抗菌(泰能)治療無效。關(guān)節(jié)癥狀進(jìn)一步加重:雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛;左腕關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限;雙肘、雙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;雙膝關(guān)節(jié)腫痛，浮髕試驗(yàn)陽性;左踝關(guān)節(jié)腫痛，左足背凹性水腫。頸椎及腰椎叩痛陽性。類風(fēng)濕相關(guān)免疫指標(biāo)進(jìn)一步惡化，查體:左上肺語音共振較右上肺強(qiáng)，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音?；?yàn)結(jié)果回報(bào):痰找結(jié)核桿菌陰性。結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)增陰性。痰真菌培養(yǎng):白色念珠菌。廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療:伊曲康唑0.25g bid使用2天，后漸為Qd使用。已經(jīng)開始廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療后，患者經(jīng)多種抗生素治療效果欠佳，應(yīng)考慮到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、韋格納肉芽腫等免疫系統(tǒng)疾病所致肺部病變，在目前繼續(xù)抗感染的基礎(chǔ)上，加用甲強(qiáng)龍80mg QD(iv)。4月9日患者呼吸困難嚴(yán)重，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房。在BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣、氧流量6L/分時(shí)動(dòng)脈血?dú)怙@示:pH 7.49，PCO2 31mmHg，PO2 47mmHg，HCO3- 23.6mmol/L，SaO2 86%。當(dāng)日2pm行氣管插管機(jī)械通氣。