Ahmed閥植入治療難治性青光眼臨床觀察

摘 要 目的:觀察Ahmed閥植入術治療難治性青光眼的臨床療效。方法:收集施行自體鞏膜瓣覆蓋的Ahmed青光眼閥植入術治療的難治性青光眼6例(6眼)，對手術前后的眼壓、抗青光眼藥物種類、視力等進行比較，對術后并發癥進行分析。結果:術后眼壓較術前明顯降低，但隨隨訪時間的延長，眼壓有上升的趨勢;術后與術前矯正視力變化不明顯。結論:Ahmed閥植入術是治療難治性青光眼的有效方法。

關鍵詞 青光眼 鞏膜瓣Ahmed閥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.098

筆者選用帶壓力敏感性閥門的Ahmed房水引流管植入術治療難治性青光眼，取得較好療效，現報告如下。

資料與方法

2007年10月～2008年11月收治Ahmed青光眼閥植入術治療的難治性青光眼6例(6眼)。其中抗青光眼術后眼壓不降2例(2眼)，無晶狀體眼性青光眼1例(1眼)，新生血管性青光眼1例(1眼)，虹膜角膜內皮綜合征1例(1眼)，玻璃體視網膜手術后青光眼1例(1眼)。男3例(3眼)，女3例(3眼);年齡28～62歲，平均36.2歲。

方法:手術顯微鏡下操作，采用穹隆部為基底的結膜瓣，根據角鞏膜緣結膜情況，選擇結膜相對較健康、房角較寬的象限，本組2眼在顳上方，1眼在鼻下方，其余在顳下方。分離結膜瓣至赤道后，在擬置引流盤處放含0.33%絲裂霉素C(MMC)的棉片5分鐘，用平衡鹽溶液100ml沖洗，引流盤用5-0絲線固定于角膜緣后9～10mm處2針，引流管端超越角膜緣1.5～2.0mm，一次剪成平面向上斜面;在離角鞏緣后5mm處制作4mm×5mm約1/2鞏膜厚的鞏膜瓣，于角膜緣后1.5～2.0mm處用配置的23號針頭平行虹膜向瞳孔區刺入，注入黏彈劑維持前房和眼壓，插入引流管;距角鞏緣后3、4mm處用8-0可吸收線過鞏膜淺層固定結扎引流管2針，根據沖洗引流閥時打開閥門的阻力情況確定結扎的松緊度;用10-0尼龍線縫合固定于鞏膜面;結膜瓣復位并用10-0尼龍線縫合，術畢在周邊透明角膜作一穿刺口，以備早期高眼壓時放液之用。術后用藥常規0.5%托吡卡胺散瞳，妥布霉素地塞米松眼水滴眼，1天4次。眼壓>21mmHg給予噻嗎心胺滴眼液2次/日，布林佐胺滴眼液2次/日，病人入選標準是用常規手術或聯合抗青光眼藥物治療仍不能將眼壓控制在正常范圍內的患者。

結 果

手術前、手術后眼壓:隨訪時間3～10個月，平均8.3個月。手術前眼壓49.62±10.82mmHg，用降眼壓藥種類2.00±1.61種，術后2周眼壓9.56±3.92mmHg，較術前明顯降低，術后10個月不用降眼壓藥，眼壓控制在21mmHg以下者4例(66.6%)，用1～2種藥物可以控制眼壓者2例(33.3%)。除1例術前視力HM/30cm，術后發生遲發性脈絡膜上腔出血，視力為可疑光感外，其他術后6周與術前矯正視力相同(秩和檢驗，P>0.05)。

討 論

房水引流管植入術是有效治療難治性青光眼的方法。目前臨床上使用的引流管有很多種，Ahmed青光眼閥是眾多房水引流裝置中廣受歡迎的一種[1]。它由一條外徑0.63mm，內徑0.3mm，長25mm的硅膠引流管與面積約184mm2(13mm×18mm)的橢圓形聚丙烯引流盤相連構成，在硅膠管和卵圓盤連接處設計一個硅膠彈性閥門，為單向壓力敏感閥;理論上，壓力>11mmHg時，閥門開放，確保在引流盤表面包裹形成以前防止房水的過度引流。

由于壓力閥的存在，Ahmed管植入術后早期淺前房、低眼壓、脈絡膜脫離等發生率約10.8%，較無壓力閥的Molteno引流管的20%～38%減少[2]。造成這些早期并發癥的原因可能是:①引流管穿刺口太大，房水從管旁漏出;②術中更換穿刺口，而原穿刺口未作處理而漏水;③引流閥沒有壓力限制性或開放的壓力太低;④術前眼壓太高，持續時間長，術畢眼壓處于較低水平;⑤術后炎癥反應太重。針對這些原因，在前房穿刺后，即注入黏彈劑，以防房水流失太多，眼壓過低。黏彈劑在前房的停留時間3～5天，如引流管通暢，則術后1～2天大部分可吸收。利用黏彈劑在前房停留時間稍長，且眼內殘留的黏彈劑有一定的升眼壓作用，使前房更趨穩定。術中絲裂霉素C的應用，防止引流閥周圍纖維增生，一般有維持引流閥濾過作用。前房黏彈劑的存在，易引起早期高眼壓，手術結束前，在周邊部透明角膜作一穿刺口很實用，高眼壓時可輕松放出部分黏彈劑，調節眼壓。

房水引流管植入術后遠期眼壓升高的最主要原因仍然是引流盤周圍纖維組織增生和包裹，妨礙房水的進一步擴散，一旦包裹形成，壓力敏感閥的作用將明顯減弱。本組術后雖沒有常規用超聲波檢測囊泡情況，但所有患者均可見盤周泡狀隆起，只是不影響外觀及眼球運動。其次，病人虹膜與房角有大量新生血管，周邊虹膜與房角重度粘連，手術切口嚴重出血而引起前房大量積血，纖維膜形成而使內口阻塞，故常需眼前段激光治療[3，4]。引流閥植入位置與眼壓控制無明顯關系。

總之，房水引流管植入術對難治性青光眼的治療是有效的，本研究通過術中巧妙應用黏彈劑、引流管結扎、預置前房穿刺口等方法，使早期并發癥明顯減少;利用自體鞏膜瓣覆蓋引流管操作簡單，效果好，值得推廣。

參考文獻

1 Taglia DP，Perkins TW，Gangnon R，et al. Comparison of the Ahmed glaucoma valve，the Krupin eye valve with disk，and the double-plate Molteno implant.J glaucoma，2002，11:347-353.

2 Tsai JC，Johnson CC，Dietrich MS.The Ahmed shunt versus the Baerveldt shunt for refractory glaucoma:a single-surgeon comparison of outcome.Ophthalmology，2003，110:1814-1821.

3 Das JC，Chaudhuri Z，Sharma P，et al.Ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma:experience in Indian eyes.Eye，2005，19(2):183-190.

4 Montanez FJ，Laso E，Suer M，et al.Ahmed drainage device implant.Our experience between 1995 and 2003.Arch Soc Esp Of-talmol，2005，80(4):239-244.