結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床診療體會

摘 要 目的:探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NG)的外科手術(shù)治療療效及其復發(fā)的防治。方法:NG患者56例，均采用手術(shù)配合口服左甲狀腺素治療，隨訪2年。結(jié)果:56例手術(shù)均順利完成，出現(xiàn)并發(fā)癥3例，喉返神經(jīng)損傷1例，甲狀旁腺損傷1例，永久性甲狀腺功能減退1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%;隨訪時間2年，有2例出現(xiàn)結(jié)節(jié)復發(fā)，復發(fā)率為3.57%。結(jié)論:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者根據(jù)其病灶位置、大小、數(shù)目具體情況采用不同的手術(shù)切除方式治療，術(shù)后服用左甲狀腺素能明顯降低復發(fā)率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 手術(shù) 左甲狀腺素

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.058

AbstractObjective:To explore nodular goiter (NG) surgical therapy and relapse prevention.Methods:January 2006～March 2009 on the NG patients admitted to our hospital 56 cases，all with surgery of oral levothyroxine treatment，followup of 2 year.Results:56 patients were operated successfully completed，3 cases of complications，2 cases recurrent laryngeal nerve injury，and 1 case permanent thyroid dysfunction，the complication rate was 5.36%; in two-year followup period，2 patients had nodules recurrence，the recurrence rate was 3.57%.Conclusion:The patients with nodular goiter lesions according to their location，size，number of specific conditions of different methods of surgical resection therapy，then taking levothyroxine can significantly reduce the relapse rate，reduce the incidence of complications.

Key WordsNodular goiter;Surgery;Levothyroxine

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NG)是外科常見疾病之一，占甲狀腺疾病外科就診率首位，可并發(fā)其他甲狀腺疾病，包括甲狀腺癌(TC)^[1]。目前對其診斷及治療爭議較多，臨床容易出現(xiàn)誤診。手術(shù)切除是治療NG的主要手段，但術(shù)后復發(fā)率較高。合理選擇手術(shù)適應證、手術(shù)方式以及藥物治療是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。

資料與方法

2006年1月～2009年3月收治NG患者56例，男12例，女44例，男女之比為1:3.67;年齡15～67歲，平均34±6.1歲;病程4周～17年，平均7.9±3.1年。均以頸前區(qū)腫大或捫及結(jié)節(jié)腫塊就診。彩超或CT檢查示腫塊位于單側(cè)者9例，其中左側(cè)5例，右側(cè)4例，位于雙側(cè)者47例，腫塊直徑為1.0～7.0cm，甲狀腺Ⅱ度腫大21例，Ⅲ度或以上腫大35例。伴有甲狀腺功能亢進癥狀3例，吞咽哽噎感6例，聲嘶2例，呼吸困難3例。細針穿刺檢查排除甲狀腺癌患者，術(shù)后均行病理檢查無甲狀腺癌。所有患者術(shù)前均行T₃、T₄、TSH檢查。

方法:手術(shù)采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全麻，患者肩頸墊高，頭后仰，充分顯露頸前部，于胸骨切跡上2cm沿皮紋做弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，潛行游離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡水平，下至胸骨上窩，沿頸白線切開并拉開頸前肌群，必要時切斷頸前肌群，充分顯露甲狀腺，術(shù)中根據(jù)探查甲狀腺病灶具體情況，選擇不同手術(shù)方式。腺葉切除創(chuàng)面下置細膠管引流，逐層縫閉切口。術(shù)中行冰凍檢查除外甲狀腺癌。56例中行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)9例，單側(cè)次全切除術(shù)5例，單側(cè)全切2例，一側(cè)全切加峽部切除加對側(cè)次全切11例，雙側(cè)次全切26例，雙側(cè)近全切3例，術(shù)中均探查殘余甲狀腺組織無殘留結(jié)節(jié)。術(shù)后給予口服左甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)，每天50～150μg，從小劑量開始，每3～6個月復查甲狀腺功能，根據(jù)血清T₃、T₄、TSH水平調(diào)節(jié)藥物劑量，使TSH達到或接近于零，堅持服用1年。

結(jié) 果

56例手術(shù)均順利完成，出現(xiàn)并發(fā)癥3例，發(fā)生率為5.36%。其中喉返神經(jīng)損傷1例，為甲狀腺次全切除術(shù)，患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)治療3個月后發(fā)音及患側(cè)聲帶運動恢復正常，無永久性喉返神經(jīng)麻痹;甲狀旁腺損傷1例，為甲狀腺一側(cè)全切加峽部切除加對側(cè)次全切除術(shù)，患者術(shù)后出現(xiàn)一過性口唇及雙手部麻木感，經(jīng)靜脈滴注葡萄糖酸鈣等對癥處理后癥狀消失;有1例出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退，為甲狀腺近全切除術(shù)，長期服用左甲狀腺片替代治療。均未發(fā)生切口感染、出血、喉頭水腫等并發(fā)癥，所有患者傷口一期愈合后出院。本組51例獲得隨訪，隨訪率為91.07%，隨訪時間2年，有2例出現(xiàn)結(jié)節(jié)復發(fā)，復發(fā)率為3.57%，經(jīng)二次手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)，效果滿意。術(shù)后病理檢查均證實NG診斷。

討 論

NG一般為多發(fā)結(jié)節(jié)性病變，治療方法以外科手術(shù)治療為主。目前，對于NG手術(shù)方式切除范圍各方觀點不一，有學者主張腺體部分切除，多數(shù)主張行患側(cè)次全切除或全切除，也有學者認為復發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與其手術(shù)切除范圍密切相關(guān)，對于需要手術(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，如能術(shù)中清晰地顯示喉返神經(jīng)和保留甲狀旁腺及其血供，至少做一側(cè)全切加峽部切除加對側(cè)次全切，以免再次手術(shù)造成永久性損傷^[2]。多數(shù)NG病理改變分布廣泛，若切除范圍不足，殘留腺體內(nèi)微小結(jié)節(jié)，可致復發(fā)^[3]。此外，甲狀腺術(shù)后患者因反饋性機制，促進垂體分泌TSH作用于甲狀腺，促使甲狀腺濾泡分裂增生，分泌更多的FT₃、FT₄，甲狀腺濾泡增生的同時甲狀腺結(jié)節(jié)亦在增生，最終導致了NG的復發(fā)^[4]。左甲狀腺素片可抑制TSH的分泌，使甲狀腺結(jié)節(jié)或可能形成結(jié)節(jié)的甲狀腺組織失去生長的動力，從而達到預防NG復發(fā)的目的。國內(nèi)報道術(shù)后復發(fā)率為10%～30%^[5]。本組治療中根據(jù)患者病灶位置、大小、數(shù)目具體病情，采用相應的手術(shù)方法，結(jié)合術(shù)后口服足量左甲狀腺素片，隨訪2年，患者的復發(fā)率為3.57%，較國內(nèi)其他報道明顯降低。

本組患者出現(xiàn)并發(fā)癥3例，喉返神經(jīng)損傷1例，甲狀旁腺損傷1例，永久性甲狀腺功能減退1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%。喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下是甲狀腺疾病手術(shù)最常見的、最嚴重的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥還有喉上神經(jīng)損傷、甲狀腺危象、感染、出血等。應根據(jù)術(shù)中情況來決定是否暴露喉返神經(jīng)，盡可能完整地保留甲狀腺后被膜和后方組織，不暴露喉返神經(jīng)，能有效預防喉返神經(jīng)損傷。為避免甲狀旁腺損傷，手術(shù)時必須特別注意保護甲狀旁腺所分布的區(qū)域，操作時要盡量保持甲狀腺背側(cè)被膜的血運，即氣管層面后方的甲狀腺固有被膜的完好，避免粗暴分離。甲狀腺功能減退癥的預防主要是服用甲狀腺制劑治療，抑制甲狀腺組織增生。

參考文獻

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3 劉俊雁.手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(2):50.

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