大咯血78例臨床護理體會

摘要目的:分析研究大咯血患者的護理方法，為患者的及時治療與護理提供參考。方法:對78例大咯血患者進行搶救、基本護理和觀察、心理護理、飲食營養護理、健康教育和指導。結論:采取各種護理的方法相結合有助于患者疾病的好轉恢復和改善預后，尤其是心理護理和各種危機狀況的及時處理，有助于提高治愈率、降低復發率、提升患者生存質量。

關鍵詞咯血護理健康教育

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.192

資料與方法

2008年6月～2009年9月收治大咯血患者78例，其中男51例，女27例，年齡26～83歲;住院天數平均為15～19天，病程最短為5天，最長為43天;其中肺結核42例，支氣管擴張19例，肺癌9例，其他8例;患者經過積極搶救，及時、有效的治療與精心的護理，除3例患者因多臟器功能衰竭死亡外，全部搶救成功并好轉后出院。

病史和體格檢查:需詢問患者出血為初次還是復發，如為多次，與以往有無不同。青壯年咯血應多注意肺結核、支氣管擴張等疾病;40歲以上有長期大量煙史者，要高度警惕支氣管肺癌可能性;年輕女性反復咯血也要考慮支氣管內膜結核和支氣管腺瘤。在既往史上需要注意幼年是否患麻疹、百日咳。個人史中需注意結核病接觸史、多年吸煙史、職業粉塵接觸史、生食螃蟹史、月經史等。

細致觀察咯血的量、顏色，有無帶痰。肺結核、支氣管擴張、膿腫、支氣管內膜結核、出血性疾病咯血顏色鮮紅;肺炎球菌、大葉性肺炎、肺泡出血可見鐵銹色血痰;爛桃樣血痰是肺衛氏并殖吸蟲病最為典型的特征;肺阿米巴病可見膿血樣痰呈棕褐色，帶腥臭味;磚紅色膠凍樣血痰主要見于克雷伯桿菌肺炎;二尖瓣狹窄、肺淤血者咯血一般為暗紅色。大量咯血常由于空洞型肺結核、支氣管擴張、慢性肺膿腫、動脈瘤破裂等所致;無黃疸型鉤端螺旋體病也會引起致命的大咯血。進行性肺結核和肺癌病人常有明顯的體重減輕，而支氣管擴張病人雖反復咯血但全身情況往往較好。鎖骨上淋巴結腫大在中老年患者中要注意肺內腫瘤的轉移。肺部聽到局限性哮鳴音提示支氣管有狹窄、阻塞現象，常由于腫瘤引起。肺部濕啰音可能是肺部炎癥疾病的體征，也應考慮是否為血液積存在呼吸道所致;還需要關注有無全身出血的表現。

護理體會

咯血和嘔血的鑒別:鼻腔出血多從前鼻孔流出，并常在鼻中隔前下方發現出血灶，診斷比較容易。有時鼻后部的出血量較多，特別是睡眠時不自覺地墜入氣道而于清晨咳出，較易誤診為咯血;如見血液從鼻后孔沿軟腭或咽后壁下流，用鼻咽鏡檢查可以確診，護理人員往往無法做到這一點，此外，還需要檢查有無鼻咽癌、喉癌、口腔潰瘍、咽喉炎及牙齦出血的可能性。嘔血為上消化道出血，經口腔嘔出，出血灶多位于食管、胃及十二指腸?？┭蛧I血可以根據病史體征及其他檢查方法進行鑒別^[1]。

心理護理:大咯血患者主要有焦慮、恐懼、悲觀等心理^[2]。①關心同情患者，建立良好的護患關系;②根據患者文化知識水平和理解程度，講解肺結核咯血的病因、發病機理和臨床表現及預后等知識;③針對患者的焦慮、恐懼、抑郁心理，讓其宣泄壓抑的心底郁結，進行疏導、安慰、合理地支持;④因患者對咯血的恐懼心理嚴重，影響休息及睡眠，指導患者進行自我放松和自我催眠療法，并教導具體的方法;⑤指導患者家屬如何關心患者，應對疾病相關知識進行了解;⑥進行急救的同時要安慰患者，囑患者不要緊張，消除焦慮和恐懼的心理，保持安靜;同時給予解釋，講解休息的必要性及發生咯血時的緊張應對措施?？┭笥檬旨堈谏w痰盂，擦凈口角血跡，以減少血液對患者的不良刺激，協助患者漱口，清除口腔內的異物，使患者舒適。夜間不能入睡時，遵醫囑給予適量鎮靜劑。必要時守在患者床旁，增加患者的安全感。

保持呼吸道通暢:有大咯血傾向的患者應安置在便于搶救的房間，床邊備好氧氣、壓舌板、開口器、舌鉗、吸引器、簡易人工呼吸囊、纖維支氣管鏡、氣管導管等搶救用品，一旦發生大咯血，立即讓患者取患側臥位，及時安慰患者，并鼓勵其將血吐出，或輕拍患者的背部，協助其將血排出;必要時采取吸痰管負壓吸引，將咽喉部的血塊吸出，以避免血塊阻塞氣道導致窒息，同時應迅速通知醫生到現場急救。

建立靜脈通道并保持暢通:迅速建立兩條靜脈通路，確保液體及時輸入。其中1條給予靜脈止血藥物，首選的止血藥物是腦垂體后葉素緩慢靜脈注入或持續靜脈滴注，根據病情變化調整輸液速度;另1條給予補充血容量及時抗感染等藥物，保證有效的治療，使各種藥物按時按量地輸入，嚴防外滲。

窒息處理:了解其早期表現特征，及時組織搶救是降低咯血窒息死亡的重要環節。本組病例發生窒息18例，9例窒息早期表現為患者在咯血過程中出現呼吸淺促、急需端坐呼吸、煩躁不安、面部灰暗、虛汗等。1例老年患者在大咯血過程中，突然咯血不暢，極度煩躁、面色蒼白、瞪眼張口、四肢濕冷、脈搏細速、呼吸微弱，隨之神志不清。經及時發現搶救并存活者17例，死亡1例。

失血性休克處理:如果咯血量過多，患者出現血壓下降、呼吸急促、面色蒼白、四肢冰涼、尿量減少等休克癥狀，應立即通知醫生進行搶救，備血、準備輸新鮮血，補充血容量，糾正休克。但血容量不宜過多，速度宜慢，以免增加心臟負擔，誘發心衰。

積極治療原發病，注意糾正心衰:呼吸心跳驟停的患者可實行心肺復蘇，大咯血窒息患者復蘇后的一周內約28%發生并發癥，其中約47%死亡，其死亡的原因:心功能不全、再窒息、休克、肺不張及繼發感染，因此要加強病因治療和對癥治療，嚴密觀察病情，一旦再發生心衰要及時搶救。

臥床護理:大咯血患者應該絕對臥床休息，不宜搬動或轉院，應取患側臥位以免出血流入健側，在肺內引起病灶播散或感染?；紓戎梅疟浞?，加強止血，出血部位不明確時，患者取平臥位，頭偏向一側。

基礎護理:大咯血時應禁食，咯血停止后可給予患者流質或半流質的飲食，應少量多餐，鼓勵患者補充足夠的水分，每天飲水不少于1.5～2L，必要時給予靜脈補充。飲食不可過熱、過冷，鼓勵患者食新鮮水果、蔬菜，忌用濃茶、咖啡及刺激性食物。大便時囑患者不可用力過大，便秘時可給緩瀉劑，以免排便屏氣用力腹壓增高，誘發再次咯血^[3]。

觀察病情:嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志變化，給予心電監護。注意咯血的性質和量，保持呼吸道通暢，必要時記錄出入量。密切觀察及時發現窒息先兆，注意觀察患者對治療的反應并根據病情變化調整輸液速度。

健康教育:①休息:咯血時要絕對臥床休息，病情緩解后，適當體育鍛煉，呼吸運動，有益于改善全身癥狀，促進肺臟功能恢復，但不可過量，以不感到疲勞為宜，以防損害身體。②營養:攝入高蛋白、高熱量、高維生素等營養豐富的飲食。使用異煙肼時不宜食用乳糖及含糖食品。因為乳糖能完全阻礙人體對于異煙肼的吸收，使之不能發揮藥效。③知識:使患者了解治病防病的基本知識，做好自我調節，主動配合治療、規律服藥，降低精神疾病和肺結核的復發和耐藥結核菌株的產生。④禁煙:吸煙可使咳嗽、咳痰、咳血癥狀在原來的病變基礎上加重，而且咳嗽引起肺內壓增加，使血管容易破裂而出現咳血甚至大咯血而危機生命。

參考文獻

1李文琳，張成林.31例大咯血患者的急救護理體會.實用護理雜志，2007，11(23):22.

2周玉琴.心理應激與心理護理.中國實用護理雜志，2008，2(3):31.

3夏建宏.肺結核大咯血的急救護理.臨床肺科雜志，2007，18(3):16.