顱腦損傷后腦積水治療體會

摘 要 目的:探討顱腦損傷后腦積水的治療方法。方法:顱腦損傷后腦積水患者65例，其中急性腦積水31例，慢性腦積水34例，分別給予側腦室穿刺引流術和腦室腹腔分流術。結論:急性腦積水患者腦室引流術后傷后1個月內死亡4例，植物生存2例，需人照料3例，生活自理12例，從事一般工作10例。3例轉為慢性腦積水。慢性腦積水腦室-腹腔分流術術后1周復查CT，腦室明顯縮小27例，腦室變化不明顯7例。視乳頭水腫術后2周基本消失。

關鍵詞 顱腦損傷 腦積水 腦室腹腔分流術 側腦室穿刺引流術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.030

腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液循環障礙、吸收障礙或分泌過多而致顱內腦脊液量增加，腦室系統擴大或(和)蛛網膜下腔擴大的一種病癥。現總結我院腦積水治療體會如下。

資料與方法

2006年2月～2009年12月收治顱腦損傷后腦積水患者65例，其中男45例，女20例;年齡2～70歲，平均27.2歲。本組病例均行腰穿測壓，6例兒童腦壓≥2.0kPa，成人57例腦壓≥3.0kPa，2例腦壓在0.7～2.0kPa。腦脊液(CSF)白細胞≤10×106/L，蛋白≤400mg/L。術前均行計算機斷層掃描(CT)檢查有重度對稱性腦室擴大。頭顱X線41例顯示顱內高壓征象。患者的臨床病狀有頭痛、嘔吐、智力下降、精神障礙、視神經乳頭水腫等，10例有明顯的錐體束征。傷后清醒至昏迷28例，傷后持續昏迷37例。入院時GCS昏迷記分3～5分(特重型)24例，6～8分(重型)15例，9～12分(中型)26例。一側瞳孔散大22例，雙側瞳孔散大1例，肢體過伸13例，肢體屈曲10例，肢體無活動13例，高熱26例，消化道出血10例。

治療方法:本組急性(2周之內)出現者31例，急診行單側腦室外引流者19例，行雙側腦室外引流者12例，引流時間為3～10天，拔除引流管后均行腰大池持續外引流5～14天，直至腦脊液清亮、封閉引流管無急性顱內壓增高為止。慢性腦積水34例，均行腦室-腹腔分流術。全組患者均采用進口分流管，兒童及正常腦壓積水采用低壓管(40～50mmH₂O)，其余均采用中壓管即顱內壓保持在90～120mmH₂O(0.88～1.18kPa)。手術在全麻下完成，手術要點是分流管分流泵一定保持通暢。選側腦室額角穿刺點行顱骨鉆孔，穿刺側腦室前角成功后，置入腦室分流管(腦室內約3cm)。分流管壓力泵置于耳后乳突區，將導管經過頭皮、頸外前、胸前壁的皮下引導到腹部，上腹正中切口將腹腔分流管由遠至進送入腹腔肝與膈肌之間，其長度在40～50cm。術中嚴格無菌操作，抗生素鹽水沖洗分流管。術后應用廣譜抗生素。

結 果

急性腦積水患者腦室引流術后傷后1月內死亡4例，隨訪6個月～2年27例，植物生存2例，需人照料3例，生活自理12例，從事一般工作10例，3例轉為慢性腦積水。慢性腦積水腦室-腹腔分流術術后1周復查CT，腦室明顯縮小27例，腦室變化不明顯7例，術后第7天開始腰穿測壓，經過多次的測定。腦壓在正常范圍，成人90～150mmH₂O(0.88～1.47kpa)之間，兒童60～100H₂O。視乳頭水腫術后2周基本消失。

討 論

顱腦損傷后腦積水是指發生率為1.3%～8%，多數學者^[1]認為腦挫傷和腦內壓力增高是兩大主要原因。發生機制為^[2]:①為血塊阻塞中腦水管或四腦室出口，引起梗阻性腦積水;②紅細胞或纖維蛋白或纖維蛋白產物阻塞蛛網膜下腔，使腦脊液吸收障礙引起交通性腦積水。

顱腦損傷后腦積水一般分為急性腦積水與慢性腦積水。急性腦積水是指傷后2周內出現的腦積水，多為梗阻性腦積水。可由任何突然的腦脊液吸收和回流障礙引起。本組對31例進行了單雙側腦室引流術，能充分引出血性腦脊液及血塊，快速解除腦脊液循環通路。腦室外引流注意事項為應嚴格無菌操作，預防腦內感染;引流管應高于腦室平面15～20cm，避免顱內壓過低繼發腦出血，拔除引流管前做夾閉試驗，盡量在1周之內拔出，個別夾閉試驗出現急性顱內壓增高者可適當延長時間。拔管后均行腰大遲持續引流。對后顱窩硬膜外血腫引起的急性腦積水，僅行血腫清除即可緩解腦室受壓，效果較好。而小腦挫傷和出血引起的急性腦積水則與四腦室受壓有關，雖行血腫清除及腦室外引流，效果仍差，本組5例，死亡2例。慢性腦積水是顱腦損傷后3周以后形成的腦積水，多為交通性腦積水。由腦組織碎屑或血液堵塞腦脊液循環通路或蛛網膜下腔粘連吸收障礙所致。臨床表現主要是智力障礙、尿失禁、步態不穩，本組34例均行腦室-腹腔分流手術。

結合本組34例病例，對腦室-腹腔分流手術并發癥及其防治措施做如下探討。由于各種原因，腦室-腹腔分流術后常出現分流管梗阻、感染、腦出血、硬膜下積液、分流過度等并發癥，而感染和分流管梗阻是腦室-腹腔分流術失敗的主要原因^[3～4]。“感染”文獻報告其發生率2%～27%，治療效果差^[5]，包括顱內及腹腔感染。我們防止感染的方法主要是手術中嚴格執行無菌操作原則，減少分流管在空氣中的暴露時間，術前、術后應用抗生素。術前腰穿了解腦脊液中蛋白含量，因腦脊液中蛋白含量高可使分流管堵塞。脈絡叢阻塞腦室端分流管，我們將分流管穿刺入腦室后，拔出針芯，再將分流管沿透明膈輕輕向前送入約1.5～2cm，以避開脈絡叢。而對于腹腔端，我們將分流管置入腹腔左髂窩內，大網膜不易包裹，且不易引起消化道癥狀。較置入肝臟膈面相對簡單，不易形成膈下膿腫。

參考文獻

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