膿毒癥的相關概念及常見病因

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.002

近年來隨著對感染和炎癥研究的不斷深入，使得該領域的觀念不斷更新，出現了一些新的術語和定義。1991年美國胸科醫師學會和危重病醫學會提出了“全身炎癥反應綜合征(SIRS)”、“膿毒癥(sepsis)”和“多器官功能障礙綜合征(MODS)”等名詞的定義。2001年國際膿毒癥定義會議對這些名詞的定義做了修正，提出了新的診斷標準。2008年《國際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》仍然應用這些標準。現將有關膿毒癥的最新內容介紹如下，供基層醫師參考。

膿毒癥相關概念

全身性炎癥反應綜合征(SIRS):指任何致病因素作用于機體所引起的全身炎癥反應，并且具備以下≥2 項體征:①發熱(口表體溫>38℃)或低體溫(<36℃);②呼吸急促(>24次/分);③心動過速(心率>90次/分);④白細胞增高(>12.0×10⁹/L)，白細胞減少(<4.0×10⁹/L)，桿狀核>10%;可有非感染病因。

膿毒癥(Sepsis):20世紀50年代提出此概念時系指各種致病微生物或其毒素存在于血液或組織中。近年發現其與全身炎癥反應有關。為避免與菌血癥、毒血癥等混淆，近年將Sepsis重新定義為:由感。染引起的全身炎癥反應。Sepsis與全身性感染(Systemicinfection)同義，其診斷標準為必須證實有細菌存在或有高度可疑感染灶;其余指標同SIRS。

嚴重膿毒癥:系指Sepsis引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓等。組織灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。

≥1個器官功能障礙的膿毒癥:①心血管:動脈血壓≤90 mmHg或平均動脈壓(MAP)≤70 mmHg，經輸液可恢復正常;②腎臟:液體足夠的情況下，尿量<0.5ml/(kg#8226;小時)，持續1小時;③呼吸:氧合指數PaO₂/FiO₂≤250或如肺是惟一功能障礙器官，則此值應≤200;④血液:血小板數<80.0×10⁹/L或比近3天內最高值下降50%;⑤不能解釋的代謝性酸中毒:pH≤7.30或堿缺失≥5.0mmol/L和血漿乳酸水平高于實驗室正常上限的1.5倍;⑥足量液體復蘇:肺毛壓(PAWP)≥12 mmHg，中心靜脈壓(CVP)≥8 mmHg。

膿毒癥休克:膿毒癥經足量液體復蘇仍低血壓(收縮壓<90 mmHg，或比患者正常血壓下降>40 mmHg)持續1小時或需要升壓藥維持收縮壓≥90 mmHg或MAP≥70 mmHg。

頑固性膿毒癥休克:膿毒癥休克持續1小時，同時經輸液與給升壓藥無效。

多器官功能障礙綜合征(MODS):是指機體遭受嚴重感染、創傷、休克、大手術等損害24小時后，同時或序貫發生≥2個器官或系統功能不全或衰竭的臨床綜合征。

常見病因

嚴重膿毒癥是對任何一種微生物的反應，主要不是微生物進入血流，而是由于局部炎癥誘發遠處器官功能障礙。事實上，只有20%～40%的嚴重膿毒癥與40%～70%膿毒癥休克的血液細菌或真菌培養陽性，革蘭陰性與革蘭陽性細菌約占70%，其余是真菌或混合感染(見表1)。

血培養陰性患者的病灶感染物常可通過培養或鏡檢確定致病微生物。某些病例報告，絕大多數臨床表現為嚴重膿毒癥或膿毒癥休克病人的微生物檢查呈陰性(見表2)。血培養陽性者發生嚴重膿毒癥多見于>50歲患者，此類病人主要感染部位在肺部、腹部及腦膜。