妊娠期糖尿病267例分析

摘 要 目的:探討如何降低妊娠期糖尿病孕婦母兒并發(fā)癥的方法。方法:267例妊娠期糖尿病孕婦分為有規(guī)范管理組230例和未規(guī)范管理組37例，回顧性比較分析兩組并發(fā)癥情況，同期分娩的糖代謝正常孕婦15071例作為對(duì)照組。結(jié)果:①妊娠期糖尿病的總發(fā)病率為1.74%，呈逐年上升趨勢(shì);②230例規(guī)范管理妊娠期糖尿病孕婦子癇前期、巨大胎兒及早產(chǎn)的發(fā)生率分別為12.17%、13.04%及11.30%，均高于同期糖代謝正常孕婦的7.8%、6.93%及7.09%(P<0.025);但較未規(guī)范管理的妊娠期糖尿病孕婦的24.32%、27.02%、24.32%則明顯降低(P<0.05);且未發(fā)生酮癥酸中毒和圍產(chǎn)兒死亡及孕婦死亡，以及新生兒低血糖和新生兒呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:①應(yīng)重視妊娠期糖尿病，提高糖篩查率，使妊娠期糖尿病能得到及時(shí)診斷，從而加強(qiáng)管理;②加強(qiáng)胎盤(pán)功能及胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況計(jì)劃終止妊娠，并選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，可有效防治和減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 妊娠 糖尿病

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.096

資料與方法

2002年10月～2009年9月收治分娩產(chǎn)婦15338例，其中診斷為妊娠期糖尿病(GDM)的有267例，有規(guī)范管理的230例，由于各種原因未規(guī)范管理的37例，年齡18～42歲，平均29歲，初產(chǎn)婦184例，經(jīng)產(chǎn)婦83例。

方法:妊娠期糖尿病篩查與診斷方法，參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版教材。妊娠期2次空腹血糖≥5.8mmol/L;或于妊娠24～28周，行50g葡萄糖篩查試驗(yàn)，于口服葡萄糖1小時(shí)后測(cè)血糖≥7.8mmol/L，為糖篩查異常，需進(jìn)一步做葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，于空腹12小時(shí)后次晨抽血1次，然后口服葡萄糖75g+水300ml，5分鐘內(nèi)服完，以后每隔1小時(shí)抽血1次，連續(xù)3次，空腹血糖≥5.6mmol/L，1小時(shí)血糖≥10.3mmol/L，2小時(shí)血糖≥8.6mmol/L，3小時(shí)血糖≥6.7mmol/L，其中2次或2次超過(guò)正常值，可診斷為妊娠期糖尿病;如果糖篩查≥11.2mmol/L，則行空腹血糖檢查，空腹血糖≥5.8mmol/L，亦可診斷為妊娠期糖尿病^[1]。我院于2006年后，對(duì)有高危因素的孕婦在初次產(chǎn)檢時(shí)即進(jìn)行糖篩查，在24～28周后復(fù)查，且2006年后糖篩查未再要求空腹，而為隨機(jī)口服葡萄糖50g。

妊娠期糖尿病規(guī)范管理方法:門(mén)診確診為妊娠期糖尿病者，均收入住院，行HbA1c、肝腎功能、血脂檢查，妊娠期糖尿病A2級(jí)者，行眼底檢查，異常者1～2個(gè)月復(fù)查，并行24小時(shí)血糖檢查，予飲食控制，適宜情況下加運(yùn)動(dòng)治療，必要時(shí)藥物治療，血糖控制平穩(wěn)無(wú)并發(fā)癥者可出院監(jiān)測(cè)。孕期加強(qiáng)胎盤(pán)功能及胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)情況計(jì)劃終止妊娠，并選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?。①飲食療?sup>[2]:由于妊娠期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供，所以妊娠期糖尿病孕婦的飲食控制不能過(guò)分嚴(yán)格，即使肥胖的孕婦也不能過(guò)分控制飲食，否則易發(fā)生饑餓性酮癥。每日總能量按30～35kcal/kg，碳水化合物占50%～55%，蛋白質(zhì)20%，脂肪占20%%～30%。ADA(2001年)建議肥胖(BMI>30)者，每日熱卡為2530～35kcal/kg，碳水化合物占每日總熱量的35%～40%。提倡少量多餐制，每日分5～6餐，早餐主食量不宜過(guò)多，注意多攝入含纖維素和維生素的食品。②運(yùn)動(dòng)療法^[2]:妊娠期糖尿病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，同時(shí)促進(jìn)葡萄糖的利用，對(duì)降低血糖有一定幫助，尤其對(duì)胰島素不敏感的肥胖孕婦，更應(yīng)該在餐后進(jìn)行一定的鍛煉。運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般20～30分鐘，選擇有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如散步等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不適宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。③藥物治療:33例經(jīng)過(guò)飲食療法及運(yùn)動(dòng)療法3～5天后，監(jiān)測(cè)24小時(shí)血糖，包括0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)血糖水平，空腹血糖不能控制在5.8mmol/L以下，餐后2小時(shí)在6.7mmol/L以下，餐前30分鐘在5.8mmol/L以下，夜間在6.7mmol/L以下，均采用胰島素治療。④血糖監(jiān)測(cè):飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法孕婦，若血糖控制理想，可改為每周復(fù)查，直至分娩，需要胰島素治療者，最初需行24小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，達(dá)到理想控制后改每5～7天復(fù)查血糖，隨著孕周增加，胰島素用量增加。⑤胎盤(pán)功能及胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè):孕28周后囑孕婦每日數(shù)胎動(dòng)3次，每次1小時(shí)。孕32周起，每周1次NST，孕36周起每周2次NST，每周復(fù)查E3，了解胎盤(pán)功能情況等。孕20～22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形，孕28周后每4～6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動(dòng)脈血流等。⑥胎兒成熟度監(jiān)測(cè):血糖控制不佳者，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)，行羊膜腔穿刺、羊水震蕩試驗(yàn)，了解胎肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促胎肺成熟。⑦終止妊娠時(shí)機(jī)及方式:無(wú)妊娠并發(fā)癥的妊娠期糖尿病，胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常者，孕39周左右收入院，計(jì)劃終止妊娠;應(yīng)用胰島素治療的妊娠期糖尿病A2級(jí)者，血糖控制良好，孕37～38周收入院，孕38～39周終止妊娠。有死胎、死產(chǎn)史，或并發(fā)子線前期、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全者確定胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠;糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠，估計(jì)胎兒體重>4kg或有一般剖宮產(chǎn)指征者應(yīng)施行剖宮產(chǎn)，無(wú)剖宮產(chǎn)指征者試行引產(chǎn)，但產(chǎn)程避免過(guò)長(zhǎng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

妊娠期糖尿病逐年發(fā)病率情況:妊娠期糖尿病發(fā)病率呈逐年上升，近8年來(lái)其發(fā)病率平均為1.74%。

兩個(gè)階段妊娠期糖尿病發(fā)病率情況比較，見(jiàn)表1。

三組孕婦并發(fā)癥比較:230例規(guī)范管理妊娠期糖尿病孕婦子癇前期、巨大胎兒及早產(chǎn)的發(fā)生率分別為12.17%、13.04%及11.30%，均高于同期糖代謝正常孕婦的7.8%、6.93%及7.09%(P<0.025);但較未規(guī)范管理的妊娠期糖尿病孕婦的24.32%、27.02%、24.32%則明顯降低(P<0.05);且未發(fā)生酮癥酸中毒和圍產(chǎn)兒死亡及孕婦死亡，以及新生兒低血糖和新生兒呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

重視妊娠期糖尿病，提高糖篩查率，使妊娠期糖尿病能得到及時(shí)診斷。本研究顯示妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年上升，且經(jīng)規(guī)范化管理，其并發(fā)子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)的發(fā)病率仍高于正常孕婦，故應(yīng)重視妊娠期糖尿病，并加強(qiáng)管理。本研究還顯示，第二階段發(fā)病率較第一階段明顯升高，考慮與如下因素有關(guān):①糖篩查率升高;②人群糖尿病的發(fā)病率的增加。應(yīng)從早孕宣教、孕婦學(xué)校、產(chǎn)檢門(mén)診等途徑加大糖篩查必要性的宣教;另外，第四屆國(guó)際妊娠期糖尿病(1998年)以及美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(2001年)上均建議對(duì)高危人群在孕期初次檢查時(shí)進(jìn)行妊娠期糖尿病篩查，這一措施對(duì)及時(shí)進(jìn)行妊娠期糖尿病診斷具有重要作用。

對(duì)妊娠期糖尿病孕婦進(jìn)行規(guī)范管理，可有效減少母兒并發(fā)癥。子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)等是妊娠期糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥。孫偉杰等^[3]報(bào)道，糖尿病的類型及病情嚴(yán)重程度與子癇前期的發(fā)生率密切相關(guān)，糖尿病合并妊娠病程較長(zhǎng)者，特別是伴發(fā)慢性高血壓的患者，如果血糖控制不滿意或不及時(shí)，孕期發(fā)生子癇前期的機(jī)會(huì)大大增加，而子癇前期往往是醫(yī)源性早產(chǎn)的主要原因。Fan等研究提示，妊娠期糖尿病孕婦血糖控制滿意組巨大兒發(fā)生率明顯低于血糖控制不理想組，巨大兒不可避免地會(huì)增加難產(chǎn)及產(chǎn)傷的發(fā)生率，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒病率增加。本研究表明，通過(guò)上述規(guī)范管理，效果良好，可明顯降低子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)等并發(fā)癥，且未發(fā)生酮癥酸中毒和圍產(chǎn)兒死亡及孕產(chǎn)婦死亡，以及新生兒低血糖和新生兒呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

1 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:159-161.

2 楊慧霞.妊娠合并糖尿病的診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(1):5-7.

3 孫偉杰，楊慧霞.妊娠合并糖代謝異常孕婦的妊娠結(jié)局分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，6:377-381.