從8例臨床資料談腹部閉合性損傷診斷及治療

摘要本文報道收治的8例腹部創(chuàng)傷及其合并傷的診斷治療及體會，結(jié)合文獻提出腹部閉合性損傷的臨床診斷、治療的的原則，以及合并癥的預(yù)防、治療，減少腹部閉合性損傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危象的可能性，從而最大限度的提高其診治水平及搶救成功率。

關(guān)鍵詞腹部閉合損傷診斷治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.176

腹部閉合性損傷多由鈍性暴力引起，致傷因素和機制繁雜，是日常生活中常見的損傷之一，有時必須連續(xù)密切觀察傷情變化，進行反復(fù)完整的檢查方法，才能減少誤診和漏診。

資料與方法

本組收治腹部創(chuàng)傷及其合并傷患者8例，男7例，女1例;年齡19～41歲，平均30歲。本組均為閉合性腹部創(chuàng)傷，合并休克者6例，多發(fā)傷3例。腹部同一器官多處創(chuàng)傷1例。本組病例均行腹穿檢查，以抽出0.1ml以上不凝血液為腹內(nèi)出血，并認(rèn)為實質(zhì)性臟器損傷為最大可能，若抽出為混濁或膿性液可認(rèn)為空腔臟器破裂，若抽出血性的混濁液可認(rèn)為實質(zhì)與空腔臟器損傷并存。本組實質(zhì)性臟器損傷6例，腹穿結(jié)果陽性者7例(84%)。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):①治愈:經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無并發(fā)癥;②好轉(zhuǎn):經(jīng)手術(shù)治療后，一般情況好。傷口感染或竇道形成;③未愈:經(jīng)治療后遺留有暫時性空腔臟器瘺，需經(jīng)二起手術(shù)處理;④死亡。

結(jié)果

本組患者中保守治療2例，肝挫裂傷1例，腎臟損傷1例。手術(shù)治療6例，脾修補1例，切除2例;肝修補術(shù)1例;小腸結(jié)腸修補術(shù)2例。本組痊愈6例(72%)，好轉(zhuǎn)1例(12%)，死亡1例(12%)。死亡原因:失血性休克，合并多器官功能不全綜合征(MODS)1例(12%)。死亡患者1例為3處以上的多發(fā)傷。

討論

影響腹部閉合損傷早期診斷的因素:①早期傷情不明顯:空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣，食物殘渣及凝血塊堵塞。患者腹部病癥不顯著;肝脾實質(zhì)臟器包膜下破裂;胃穿孔化學(xué)性消化液漏出少。傷后早期腹膜炎不明顯，24～28小時方可出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重腸麻痹和脹氣;腹膜后的十二指腸、胰腺損傷;創(chuàng)傷性膈肌損傷、膈疝等都必須有豐富的臨床經(jīng)驗和詳盡的臨床觀察才能盡早作出診斷。②腹外其他部位嚴(yán)重?fù)p傷引起的心源性休克，顱腦損傷等。掩蓋了腹內(nèi)癥狀、體征，轉(zhuǎn)移了醫(yī)患雙方對腹部的注意力。③醫(yī)護人員的主觀因素對傷情嚴(yán)密細(xì)微觀察不足，過分依賴特殊檢查、檢驗結(jié)果，或存在等待僥幸心理等均可導(dǎo)致延誤診斷，喪失最佳手術(shù)時機。④多發(fā)傷、復(fù)合傷的存在:本組死亡1例即屬此類。復(fù)合傷多病情險惡、休克嚴(yán)重、或伴有意識障礙。檢查診斷時亦不能滿足的診斷，應(yīng)注意多發(fā)傷的存在，在腹部探查時切不可滿足某些已發(fā)現(xiàn)的臟器損傷，忽略其他臟器的詳細(xì)探查，應(yīng)特別提出的是胰、十二指腸、膈肌的損傷。

腹部創(chuàng)傷及合并傷的圍手術(shù)期處理:對有威脅生命的合并傷如開放性氣胸、張力性氣胸、顱內(nèi)血腫、腦疝及明顯的大出血，應(yīng)予優(yōu)先處理;對合并有呼吸道堵塞者應(yīng)清理呼吸道，吸氧、氣管插管或氣管切開，保證組織器官氧的需求。對存在休克者，選用兩條以上靜脈通路，本組選用上下腔靜脈配合，快速輸入平衡氯化鈉溶液、血漿代用品，盡快輸血，保證血液的攜氧能力，以防MODS的發(fā)生。在抗休克治療無效或抗休克同時，應(yīng)作好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快剖腹探查，且不可為了強調(diào)輔助檢查，而貽誤搶救時機。

剖腹探查術(shù)的選擇:決定剖腹探查時應(yīng)考慮合并傷的情況，在不影響手術(shù)情況下，爭取在1次麻醉中完成剖腹探查及其他解剖部位傷的手術(shù)，可減少對患者的打擊，有利于恢復(fù)。剖腹探查術(shù)中應(yīng)先清理血腫，在可能發(fā)生出血的部位鉗夾或填塞壓迫控制出血，待血壓有所回升后再行徹底止血。術(shù)后應(yīng)注意觀察心、肺、腎功能狀態(tài)，注意合理的營養(yǎng)支持。腹部手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)前，應(yīng)適當(dāng)限制糖的供應(yīng)量，防止產(chǎn)生過多的二氧化碳，增加肺的負(fù)荷。大量廣譜抗生素應(yīng)在感染控制后立即停止或減量，以免造成腸道菌群失調(diào)，并加重因創(chuàng)傷造成的腸黏膜損傷。

腹內(nèi)臟器損傷的處理要點:脾臟在腹部閉合性損傷中最多見，本組8例便占36%。脾破裂屬急診搶救手術(shù)、病情危重、成敗的術(shù)式?jīng)Q策傾刻之中，其治療最重要原則應(yīng)是“搶救生命第一、保留脾臟第二”。較深的肝破裂縫合時忌遺留死腔。嚴(yán)重?fù)p傷可根據(jù)情況作不規(guī)則肝切除，大出血時注意有無門靜脈及下腔靜脈損傷，嚴(yán)重肝損傷出血過多，休克嚴(yán)重或技術(shù)條件受限時可先填明膠海綿或大網(wǎng)膜后用紗布填塞仍有失為可行方法。小腸損傷根據(jù)損傷部位，損傷范圍多廣泛。常需節(jié)除吻合。結(jié)腸損傷根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況盡可能在術(shù)中直接作腸道準(zhǔn)備后一期吻合，結(jié)腸造口術(shù)并發(fā)癥較高應(yīng)盡量少用，除乙狀結(jié)腸以下者外、所有的結(jié)腸損傷均可作外置修補。十二指腸損傷破口小、傷后10小時以內(nèi)可施行縫合，若周圍挫傷明顯或就診時間較晚宜造瘺，損傷嚴(yán)重者應(yīng)行十二指腸憩室化手術(shù)。

損傷性腹膜后血腫(TRH)治療:TRH沒有特異性癥狀和體征，臨床診斷比較困難。可用診斷性腹腔、灌洗、腹部X線片、尿液化驗協(xié)助診斷:B超實用方便，CT清晰可靠是非常有價值的診斷方法。處理應(yīng)根據(jù)部位進行選擇:中央?yún)^(qū)(內(nèi)有胰、十二指腸、腹主動脈、下腔靜脈及分支)TRH要積極探查。腎區(qū)TRH、選擇性探查:腎的I-III級損傷血尿多可自行停止，腎臟亦可恢復(fù)正常(此類TRH多為穩(wěn)定型，范圍亦較小，張力低無搏動或震顫);腎臟Ⅳ～Ⅴ級損傷應(yīng)及時切開探查并作腎部分切除或單腎切除(此類TRH多為不穩(wěn)定型，有擴展，范圍較大有搏動或震顫)。骨盆區(qū)TRH系多源性出血:可由血腫本身產(chǎn)生填塞和壓迫作用使出血自行停止，同時骨盆骨折引起內(nèi)臟損傷機會少，除合并有血管損傷者外，一般不需切開探，若強行切開探查常有引起無法控制的出血危險。

閉合性腹部損傷死亡原因分析:本組死亡1例，直接死于失血性休克、循環(huán)衰竭及嚴(yán)重多發(fā)傷，患者肋骨骨折后由于搬運措施不當(dāng)，致胸膜穿破，在行胸腔穿刺術(shù)后穿出氣體800ml左右。根據(jù)臨床報道顯示，臨床中腹部創(chuàng)傷的死亡與多發(fā)傷及多處合并傷有密切關(guān)系，多發(fā)傷損傷部位越多，病死率越高，重要器官損傷愈重，如顱腦、肝、脾、腹內(nèi)血管等。對于多發(fā)傷患者，應(yīng)盡量避免誤診及漏診，爭取手術(shù)時間，耽誤時間就會增加死亡幾率。若早期持續(xù)吸氧，快速合理糾正及防止休克的發(fā)生，早期足量、合理應(yīng)用廣譜抗生素，對心肺腎功能進行監(jiān)護，就能夠及時發(fā)現(xiàn)各重要器官的早期異常表現(xiàn)，從而在出現(xiàn)衰竭之前采取保護性措施，預(yù)防死亡發(fā)生。

參考文獻

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