胃鏡直視下放置支架70例臨床體會

摘 要 胃鏡下直視用推進器放置記憶合金支架70例，76次治療食管賁門狹窄。術后吻合口狹窄25例，放療后狹窄15例，非手術原發腫瘤22例;良性狹窄8例。結果:顯效48例，有效20例，無效2例，總有效率97.1%。認為該方法直觀、準確，效果確切，值得推廣。

關鍵詞 食管賁門狹窄 胃鏡下直視 記憶合金支架

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.049

資料和方法

收治食管賁門狹窄患者70例，男52例，女18例;年齡38～74歲，平均56歲。其中食管癌37例，賁門癌25例，賁門失弛緩8例。非手術原發腫瘤22例，放療后15例，經手術治療吻合口狹窄25例，賁門失弛緩8例。食管上段狹窄12例，中下段25例，賁門33例。狹窄程度按Stoolt分級，本組2級者10例，3級者32例，4級者28例。

術前準備:術前7天停服影響凝血功能的藥物，檢查病人的凝血四項，血常規，保證能正常止血。病人禁食12小時以上，保證食管清潔。按常規，根據狹窄的原因選擇探條或球囊擴張系統。

方法:常規胃鏡檢查，觀察狹窄部位長度、直徑，對嚴重狹窄者行擴張治療，使胃鏡順利通過。采用內鏡下定位確定狹窄的長度，選擇合適長度的支架。經胃鏡活檢孔道插入導絲并越過狹窄部位，退出胃鏡后在導絲引導下插入推進器，再次進入胃鏡，直視下到達預定位置后緩慢釋放支架，支架長度4.5～15cm，內徑1.6～2.0cm。待支架擴張后，觀察支架上口位置，再穿過支架觀察支架打開情況及支架下口位置，如果成功，胃鏡和推進器先后退出，順利完成支架放置。

結 果

治療后狹窄均有所改善，68例放置成功，2例由于吻合口開放較大，支架掉入殘胃，經取出后待備用。52例擴張后管腔明顯擴大，平均直徑16.0mm ，與術前4.2mm比較差異有顯著意義，45例可正常飲食，17例可進半流質，4例效果不明顯，2例伴瘺者，術后瘺口堵塞，并經抗感染治療，胸肺部感染消失，可正常飲食。

隨訪:術后均有不同程度胸痛、胸部異物感。經抑酸、保護胃黏膜、鎮痛、抗感染、胃動力藥物的應用，反流性食管炎不多見，3～10天胸痛可消失和緩解。2例放置支架后，其中1例1個月后支架下移入殘胃胃壁，下口堵塞，造成不全梗阻，用鉗子拽緊支架回收線頭，拉至合適位置。另1例2個月后支架脫離入空腸，造成腸梗阻，隨即手術取出。2例3個月后出現瘺口，二次植入支架堵塞瘺口。7例術后3～18個月出現支架兩端腫瘤復發，又二次疊放支架。其余病例均發生腫瘤復發和遠處轉移，最終死亡。

討 論

食管狹窄，特別是癌癥術后狹窄，采用鎳鈦記憶合金支架有良好記憶特性，生物相容性好，支撐力強，特別是帶膜支架可以較長時間保持狹窄部通暢，防止腫瘤向腔內擴散，帶瓣膜的支架可有效防止食管反流的癥狀。適用于上消化道良惡性狹窄的治療。

探索出的經驗:合適的擴張后，明確了狹窄的長度和寬度，選用合適的支架安裝好。采用鏡身外徑只有8.6mm的Q-160胃鏡，直視下放置支架，首先在胃鏡下插入導絲，然后在導絲引導下插入表明涂有潤滑膠漿的推進器至狹窄上端，助手固定推進器，最后再次插入胃鏡，直視下在狹窄處上端緩緩釋放支架。此種方法可以通過更狹的狹窄段，使原本需要擴張后放置支架的患者可以直接放置;同時鏡身較細，減少了患者咽部的痛苦，在支架放置后除可以觀察支架上口位置，還可以穿過尚未完全展開的支架觀察支架下口及支架開展情況，且不會導致支架移位、脫落。是目前較為準確安全的方法。

術后并發癥的發生與支架的長度及位置的高度有明顯關系。2例支架距離門齒18cm處術后反流、嗆咳癥狀明顯，1例狹窄13cm，選用15cm長的支架，術后胸痛、嘔吐，反酸癥狀明顯。后來在保證改善癥狀的前提下盡可能用較短的支架，特別是術后、放療后、良性狹窄的可選用僅超出病灶兩端約1cm的支架即可。這樣可以最大限度改善患者的生活質量，延長生命。