剖宮產(chǎn)術后子宮切口部位妊娠20例臨床分析

關鍵詞 剖宮產(chǎn)術 子宮切口 切口部位妊娠

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.090

資料與方法

2000年1月～2008年10月收治剖宮產(chǎn)切口部位妊娠患者12例及進修期間搜集的2006年9月～2008年9月8例，均為早期，妊娠年齡22～42歲，平均32歲，孕次2～8次，平均5次，產(chǎn)次1～2次，平均1.2次，有流產(chǎn)史1～4次，平均2.5次，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間6個月～10年，平均5.2年。另隨機抽取輸卵管妊娠20例，宮頸妊娠5例，作對照研究。

臨床表現(xiàn):主要為停經(jīng)及陰道流血，腹痛的少見，20例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間33～85天，平均49天，15例出現(xiàn)陰道流血，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，其中8例為自發(fā)性陰道流血，另7例陰道出血與隨后采取的人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)有關，有4例出現(xiàn)陰道大量流血(300～3000ml)，均為宮腔操作導致，5例停經(jīng)后未出現(xiàn)陰道出血，即經(jīng)超聲診斷。本組僅有2例感輕微下腹墜痛。

鑒別診斷與誤診:在剖宮產(chǎn)史方面，子宮切口妊娠與其余兩組相比差異有顯著性(P<0.05);在停經(jīng)、陰道流血方面與其余兩組相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，子宮切口妊娠少有腹痛，與輸卵管妊娠相比差異有顯著性(P<0.05)，而與宮頸妊娠相比則無差異(P>0.05);子宮切口妊娠初診誤診率則遠遠高于其余兩組(P<0.05)。此外，子宮切口妊娠患者平均年齡32歲，平均孕次5次，產(chǎn)次1.2次，與輸卵管妊娠相比差異有顯著性(P<0.05)，后者平均年齡，平均孕產(chǎn)次分別為26歲，3.0次、0.5次，子宮頸妊娠在年齡及孕、產(chǎn)次方面相比則無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

結(jié) 果

11例采用MTX聯(lián)合米非司酮治療，使絨毛變性壞死而導致胚胎死亡。然后行B超引導下清宮術，4例采用MTX聯(lián)合米非司酮治療2個療程血β-HCG下降不明顯或反而上升，進一步行髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞治療1周行宮腔鏡下清宮術，手術時間15～45分鐘，經(jīng)過順利，術中出血10～300ml，均未輸血。上述兩種方法其中5例術中、術后陰道出血較多，給予宮腔Foley導管壓迫，保留24小時取出后均僅少量陰道流血，持續(xù)3～21天，術后平均15天β-HCG下降至正常，術后32～58天恢復月經(jīng)來潮。2例因陰道大量出血，行子宮動脈栓塞后輔以米非司酮MTX，未清宮，血β-HCG 6周后降至正常，8周月經(jīng)來潮。2例經(jīng)腹先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎后再行瘢痕部妊娠組織切除，1例在腹腔鏡下先行雙子宮動脈結(jié)扎后再行瘢痕部位妊娠組織切除，其出血不多而效果好。本組病例術后均得到病理診斷證實。清宮術，是在B超監(jiān)測下用小號刮匙針對病灶部位搔刮，直至完全清除干凈，用宮腔鏡，采用局麻或異丙酚靜脈麻醉，根據(jù)患者的具體情況，應用宮腔鏡技術對其進行診斷或?qū)m腔鏡下清宮術，出血多者并電凝創(chuàng)面止血。功率100W，如妊娠物多者可用刮匙聯(lián)合，并用B超監(jiān)測。

討 論

本病病因尚不明確，可能是剖宮產(chǎn)術后瘢痕部愈合不良，留下裂隙，瘢痕過大，孕卵在此裂隙或附近著床后發(fā)育長大，將裂隙撐大，或胚胎發(fā)育過程中直接侵入肌層。也常因不止一次的刮宮，子宮內(nèi)膜受到損傷，修復不全，還有報道快速的縫合，單層的方法，縫線的質(zhì)地可能是影響并導致胎盤植入的發(fā)生頻率很高的原因。

本病應立足于保守治療，盡量保留患者的生育功能。首先要降低剖宮產(chǎn)率和人工流產(chǎn)率，對有剖宮產(chǎn)史者，應加強避孕宣教，降低非意愿妊娠率，對CSP的處理在于早期診斷。由于CSP的生長部位特殊，對有剖宮產(chǎn)史的早期妊娠者，應注意在本次妊娠的著床部位，若在峽部瘢痕部位，觀察其血流情況及阻力指數(shù)，切忌盲目采取終止妊娠措施，其次應尋找發(fā)生CSP的原因，對剖宮產(chǎn)的術式和瘢痕部妊娠的關系進行探討。手術方法的變更可能是一個更重要的預防因素。