經(jīng)膀胱造瘺途徑治療膀胱結(jié)石17例報告

摘 要 目的:探討經(jīng)膀胱造瘺途徑治療膀胱結(jié)石的療效。方法:經(jīng)原膀胱造瘺通道或行膀胱穿刺造瘺放置塑料薄鞘作為手術(shù)通道，應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎除膀胱結(jié)石。結(jié)果:結(jié)石均全部取凈，平均手術(shù)時間28分鐘(15～65分鐘)，無膀胱破裂穿孔、盆腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:經(jīng)膀胱造瘺途徑治療膀胱結(jié)石安全、有效。

關(guān)鍵詞 膀胱結(jié)石 膀胱造瘺 鈥激光

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.074

資料與方法

2003年2月～2009年7月應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光經(jīng)膀胱造瘺途徑治療膀胱結(jié)石患者17例，全部為男性病例，年齡7～71歲，平均57歲。單純膀胱結(jié)石3例，均為男性兒童，合并外傷性尿道狹窄6例，前列腺電切術(shù)后尿道狹窄8例。9例于術(shù)前1～6年行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液。臨床癥狀主要為反復(fù)泌尿系感染、血尿、下腹部脹痛、排尿困難、尿潴留等。所有病例經(jīng)超聲、腹平片確診。結(jié)石長徑1.0～5.2cm，多發(fā)結(jié)石3例。

治療方法:應(yīng)用德國Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡聯(lián)合美國TRIMEDYNE 80w鈥激光碎石機，光纖直徑550μm。3例兒童病例全麻，4例硬膜外麻醉，10例局麻聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉。取仰臥位，手術(shù)床向一側(cè)傾斜15°～20°。兒童病例經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，注入生理鹽水充盈膀胱;成人憋尿使膀胱充盈。于恥骨上2cm做1個0.8cm切口，穿刺針穿刺膀胱，有尿液流出后置入導(dǎo)絲，筋膜擴張器逐步擴張至F 16，置入自備塑料薄鞘(吸管)作為手術(shù)通道。已有膀胱造瘺的病例可直接直視下置入塑料薄鞘。經(jīng)鞘置入輸尿管鏡，插入鈥激光光纖，調(diào)整參數(shù)為10～20Hz/10～20w，將結(jié)石擊碎開，結(jié)石碎塊可以用取石鉗取出或經(jīng)鞘沖出。

結(jié) 果

手術(shù)時間15～65分鐘，平均28分鐘，結(jié)石均全部取凈。8例病人有不同程度的血尿，2例術(shù)后有下腹不適，1例術(shù)后發(fā)熱，對癥處理后1～3天緩解;無膀胱破裂穿孔、盆腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3例兒童病人留置尿管5～7天，不再留置膀胱造瘺;其余病例因暫時無法解除下尿路梗阻，繼續(xù)留置膀胱造瘺管。出院前復(fù)查超聲或腹平片，均未見結(jié)石殘留。

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膀胱結(jié)石已很少采用傳統(tǒng)的膀胱切開取石手術(shù)治療。微創(chuàng)治療手段較多，多為經(jīng)尿道途徑，如經(jīng)尿道膀胱鏡鞘或電切鏡鞘下輸尿管鏡氣壓彈道碎石^[1]、經(jīng)尿道膀胱鏡下鈥激光碎石、經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石等。然而，對于嚴重尿道狹窄或尿道較細的兒童病人，經(jīng)尿道途徑治療明顯受限，經(jīng)膀胱造瘺途徑則價值凸現(xiàn)。

顧思平等^[2]總結(jié)了經(jīng)膀胱造瘺途徑輸尿管鏡或李遜鏡氣壓彈道碎石的適應(yīng)證:①無法行截石位經(jīng)尿道操作的患者;②尿道炎癥重，不適合經(jīng)尿道操作的患者;③兒童患者;④結(jié)石直徑>1cm的多發(fā)結(jié)石患者或直徑>2cm的大體積單發(fā)結(jié)石患者;⑤BPH合并膀胱結(jié)石的患者;⑥膀胱容量明顯減少的患者;⑦尿道狹窄，無法置入膀胱鏡鞘或電切鏡鞘患者。

相對于氣壓彈道碎石，鈥激光是利用激光光熱反應(yīng)所產(chǎn)生的高溫引起結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)，同時利用局部水汽化產(chǎn)生氣泡破碎結(jié)石，功率更強大，能夠粉碎各種成份和密度的膀胱結(jié)石，碎石也更精確。碎石中要注意以下幾點:①由于膀胱結(jié)石活動較大，沖洗液壓力不要太高，避免膀胱過度充盈以減少結(jié)石活動空間;②充分利用鈥激光碎石較為精確的特點，把結(jié)石碎成0.4～0.5cm的碎塊鉗夾取出或沖出以提高碎石效率;③膀胱內(nèi)空間大，要反復(fù)尋找，避免結(jié)石殘留。

總之，輸尿管鏡鈥激光經(jīng)膀胱造瘺途徑治療膀胱結(jié)石結(jié)石安全、有效，適用于兒童及嚴重尿道狹窄病例。

參考文獻

1 馮振華，丁勇泉，黃伯師，等.經(jīng)電切鏡外鞘輸尿管鏡彈道碎石治療膀胱結(jié)石27例報告.臨床泌尿外科雜志，2006，27(3):210.

2 顧思平，周曉明，何朝輝.經(jīng)皮膀胱造瘺氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(2):154-155.