經膀胱造瘺途徑治療膀胱結石17例報告

摘 要 目的:探討經膀胱造瘺途徑治療膀胱結石的療效。方法:經原膀胱造瘺通道或行膀胱穿刺造瘺放置塑料薄鞘作為手術通道，應用輸尿管鏡鈥激光碎除膀胱結石。結果:結石均全部取凈，平均手術時間28分鐘(15～65分鐘)，無膀胱破裂穿孔、盆腔臟器損傷等并發癥發生。結論:經膀胱造瘺途徑治療膀胱結石安全、有效。

關鍵詞 膀胱結石 膀胱造瘺 鈥激光

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.074

資料與方法

2003年2月～2009年7月應用輸尿管鏡鈥激光經膀胱造瘺途徑治療膀胱結石患者17例，全部為男性病例，年齡7～71歲，平均57歲。單純膀胱結石3例，均為男性兒童，合并外傷性尿道狹窄6例，前列腺電切術后尿道狹窄8例。9例于術前1～6年行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液。臨床癥狀主要為反復泌尿系感染、血尿、下腹部脹痛、排尿困難、尿潴留等。所有病例經超聲、腹平片確診。結石長徑1.0～5.2cm，多發結石3例。

治療方法:應用德國Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡聯合美國TRIMEDYNE 80w鈥激光碎石機，光纖直徑550μm。3例兒童病例全麻，4例硬膜外麻醉，10例局麻聯合基礎麻醉。取仰臥位，手術床向一側傾斜15°～20°。兒童病例經尿道插入導尿管，注入生理鹽水充盈膀胱;成人憋尿使膀胱充盈。于恥骨上2cm做1個0.8cm切口，穿刺針穿刺膀胱，有尿液流出后置入導絲，筋膜擴張器逐步擴張至F 16，置入自備塑料薄鞘(吸管)作為手術通道。已有膀胱造瘺的病例可直接直視下置入塑料薄鞘。經鞘置入輸尿管鏡，插入鈥激光光纖，調整參數為10～20Hz/10～20w，將結石擊碎開，結石碎塊可以用取石鉗取出或經鞘沖出。

結 果

手術時間15～65分鐘，平均28分鐘，結石均全部取凈。8例病人有不同程度的血尿，2例術后有下腹不適，1例術后發熱，對癥處理后1～3天緩解;無膀胱破裂穿孔、盆腔臟器損傷等并發癥發生。術后3例兒童病人留置尿管5～7天，不再留置膀胱造瘺;其余病例因暫時無法解除下尿路梗阻，繼續留置膀胱造瘺管。出院前復查超聲或腹平片，均未見結石殘留。

討 論

隨著微創技術的發展，膀胱結石已很少采用傳統的膀胱切開取石手術治療。微創治療手段較多，多為經尿道途徑，如經尿道膀胱鏡鞘或電切鏡鞘下輸尿管鏡氣壓彈道碎石^[1]、經尿道膀胱鏡下鈥激光碎石、經尿道輸尿管鏡下碎石等。然而，對于嚴重尿道狹窄或尿道較細的兒童病人，經尿道途徑治療明顯受限，經膀胱造瘺途徑則價值凸現。

顧思平等^[2]總結了經膀胱造瘺途徑輸尿管鏡或李遜鏡氣壓彈道碎石的適應證:①無法行截石位經尿道操作的患者;②尿道炎癥重，不適合經尿道操作的患者;③兒童患者;④結石直徑>1cm的多發結石患者或直徑>2cm的大體積單發結石患者;⑤BPH合并膀胱結石的患者;⑥膀胱容量明顯減少的患者;⑦尿道狹窄，無法置入膀胱鏡鞘或電切鏡鞘患者。

相對于氣壓彈道碎石，鈥激光是利用激光光熱反應所產生的高溫引起結石熱化學反應，同時利用局部水汽化產生氣泡破碎結石，功率更強大，能夠粉碎各種成份和密度的膀胱結石，碎石也更精確。碎石中要注意以下幾點:①由于膀胱結石活動較大，沖洗液壓力不要太高，避免膀胱過度充盈以減少結石活動空間;②充分利用鈥激光碎石較為精確的特點，把結石碎成0.4～0.5cm的碎塊鉗夾取出或沖出以提高碎石效率;③膀胱內空間大，要反復尋找，避免結石殘留。

總之，輸尿管鏡鈥激光經膀胱造瘺途徑治療膀胱結石結石安全、有效，適用于兒童及嚴重尿道狹窄病例。

參考文獻

1 馮振華，丁勇泉，黃伯師，等.經電切鏡外鞘輸尿管鏡彈道碎石治療膀胱結石27例報告.臨床泌尿外科雜志，2006，27(3):210.

2 顧思平，周曉明，何朝輝.經皮膀胱造瘺氣壓彈道碎石治療膀胱結石.中國微創外科雜志，2008，8(2):154-155.