普外科膽道手術細菌染及細菌對抗菌藥物敏感性的調查與研究

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.016

臨床資料

本組患者226例，男105例，女121例;年齡27～82歲，平均47.2歲。單純膽結石133例，慢性膽囊炎不伴急性感染19例，急性感染者、急性膽囊炎、急性膽管炎47例，伴有阻塞性黃疸者23例，2次膽道手術者4例。術中用無菌注射器抽取膽汁5ml，置入無菌培養管，如同時行膽道探查亦抽取膽總管內膽汁5ml。抽取物送微生物室進行分離、培養，用VitekAms system鑒定到種，藥敏用改良KirbyBauer法，按NCCLS規定判定和處理。

結 果

菌種分布:226例中，共培養出細菌77株，其中大腸埃希菌19株(24.7%)，克雷伯桿菌14株(18.2%)，銅綠假單胞菌14株(18.2%)，腸球菌10株(13.0%)，枸櫞酸桿菌8株(10.4%)，變形桿菌5株(6.5%)，草綠色鏈球菌2株(2.6%)，金黃色葡萄球菌5株(6.5%)。單純膽結石133例中，膽汁培養陽性者7例;慢性膽囊炎不伴急性感染19例中，膽汁培養陽性者5例;急性感染、急性膽囊炎、急性膽管炎47例中，膽汁培養陽性者26例;伴有阻塞性黃疸23例中，膽汁培養陽性者16例;2次膽道手術4例中，膽汁培養陽性者為4例。在膽汁培養陽性的58例中，有19例混合感染，其中混合銅綠假單胞菌感染者11例，大腸埃希菌及克雷伯桿菌混合感染5例，腸球菌混合感染1例，金黃色葡萄球菌混合感染2例。<60歲組膽汁培養陽性率為21%，≥60歲組為64%，呈顯著性差異(P<0.01)，共培養出細菌77株。

討 論

膽道感染的細菌培養結果分析:正常人的膽汁和十二指腸液是無菌的，在致病因素誘導下，可產生細菌異位，轉移到膽道產生致病作用。膽道感染常見有大腸桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、綠膿桿菌、革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌、放線菌和厭氧菌。20世紀末，隨著抗生素種類不斷增加，在外科的臨床工作中，抗生素的濫用引起膽道菌群失調，增加了細菌的耐藥性。多種耐藥菌株的出現，成為膽道感染難防難治的主要原因。本組結果對比20世紀80年代末到90年代初，大腸埃希菌、克雷伯桿菌感染比例已明顯下降，與此同時綠膿桿菌及腸球菌感染率明顯上升，同時葡萄球菌本不易在膽汁中生長，亦不是致病菌，但近年來發現也參與膽道感染，起著不容忽視的作用。菌種增加給外科臨床工作帶來了很大困難，這無疑給我們臨床工作中濫用抗生素敲起了警鐘。因條件所限，本研究未做厭氧菌培養，但厭氧菌在膽道感染中所占地位也不容忽視。本研究與既往研究的年齡與細菌培養結果的關系一致。

膽道細菌的藥物敏感性分析及膽道感染抗菌藥物的選擇:由于臨床抗生素的廣泛使用，多種耐藥菌株出現，成為膽道感染治療的重點和難點所在。根據以上結果分析，廣譜青霉素對G+細菌有一定療效，但對于G-細菌效果較差，膽道感染以G-細菌感染為主，所以不適合應用。第二代頭孢對大多G-細菌有一定療效，對綠膿桿菌效果較差，對部分G+細菌敏感，可用于治療輕度感染。第三代頭孢是臨床上常用的一類抗生素，對大部分的G-及G+細菌效果顯著，其中又以頭孢他定和頭孢哌酮加舒巴坦療效更好。四代頭孢(頭孢吡肟)對絕大多數的細菌都敏感，抗菌譜廣，但其價格昂貴限制其使用，可以作為臨床重度感染和混合感染的首選藥物。炭青霉烯類藥物抗菌譜廣，可作為臨床上治療膽道感染的首選藥物。喹諾酮類藥物膽汁濃度遠高于血藥濃度，本是治療膽道感染的理想藥物，但由于近年來臨床工作中的盲目應用，造成耐藥性增高，可以根據藥敏試驗選用，不適合首選應用。氨基糖苷類膽汁濃度一般低于同期血藥濃度，藥敏結果對大部分細菌耐藥，加之不良反應較大，不主張在臨床應用。必要時可行細菌培養，根據藥敏回報的結果調整抗生素的使用。