輸尿管插管在廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃術中的應用

摘 要 目的:探討雙側輸尿管逆行插管在廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術中的應用。方法:對因婦科腫瘤疾病在我院住院需行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術的患者，麻醉后采用膀胱截石位，先用膀胱鏡進行雙側輸尿管插管后，再行開腹手術，手術結束后取出輸尿管插管。結果:59例中無1例發生輸尿管或膀胱的損傷，并且術中出血量明顯減少，手術時間也明顯縮短。結論:雙側輸尿管逆行插管在廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術中可明確輸尿管的位置，便于手術操作，能避免輸尿管及膀胱的損傷，并且還能減少術中出血量及縮短手術時間。

關鍵詞 廣泛子宮切除術 盆腔淋巴結清掃術 輸尿管損傷 輸尿管逆行插管

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.084

資料與方法

2005年9月～2009年6月因婦科腫瘤疾病在我院住院需行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術的患者59例，其中子宮頸癌33例，子宮內膜癌24例，子宮肉瘤2例，年齡27～69歲，平均47.3歲。對照組研究對象為1999年1月～2005年8月同樣因為婦科腫瘤疾病在我院住院需行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術患者47例，其中子宮頸癌25例，子宮內膜癌22例，年齡31～67歲，平均48.2歲，術前均未行輸尿管逆行插管。

方法:氣管插管靜吸全麻醉后，患者取膀胱截石位，0.5%碘伏消毒外陰、尿道口，鋪巾后用中國杭州桐廬尖端生產的型號為NF-3的膀胱鏡經尿道口進入膀胱，找到雙側輸尿管開口處，用5號輸尿管導管插入25～30cm，導尿后和導尿管捆綁在一起再行開腹手術，手術結束后取出雙側輸尿管插管，留置尿管。

統計學處理:計數資料采用X2檢驗，計量資料采用u檢驗。

結 果

觀察組術前行了輸尿管插管，因為插管后指示了輸尿管的走向，術中能避開輸尿管，手術進行得輕松順利，術中及術后無1例發生輸尿管或膀胱的損傷，并且手術時間和術中出血量與對照組相比也存在明顯差異。對照組因為術前未行輸尿管插管，盡管手術中小心謹慎，仔細操作，但仍有2例發生輸尿管的損傷及1例膀胱的損傷。

兩組臨床資料對比:觀察組59例中無1例發生輸尿管或膀胱的損傷，而對照組47例因術前未行輸尿管插管，盡管術中小心謹慎，仔細辨認輸尿管的走向和方向，但仍發生輸尿管損傷2例，膀胱損傷1例，兩者的差異有顯著性。觀察組在手術時間及術中出血量方面與對照組相比差異也存在顯著性。因為行輸尿管插管后手術者操作踏實、自信，又因輸尿管插管后指示了輸尿管的走向，術中能避開輸尿管，而不用反復尋找，既縮短手術時間，以減少了出血量，而未插管的患者，往往因盆腔粘連或腫瘤壓迫輸尿管，使輸尿管走行變異而傷及輸尿管或膀胱，加上手術中因怕傷及輸尿管而反復尋找、辨認，增加了手術者的緊張及困難，延長了手術時間，相應出血量也增加。見表1。

討 論

輸尿管及膀胱的損傷是手術中常見且最嚴重的并發癥，損傷的常見原因有:①游離輸尿管可造成直接損傷，或鉗夾輸尿管時間過長、游離過多使血供應中斷，發生缺血環死，形成輸尿管瘺;②解剖層次不清，術中輸尿管受壓、移位、誤認為結締組織束被切斷或結扎;③育目操作或組織嚴重粘連，正常解剖關糸不清，造成損傷。

廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術中，容易損傷輸尿管的部位有以下4處:①輸尿管與髂總動脈交叉處;②輸尿管經過卵巢窩與闊韌帶后葉相連處;③輸尿管與子宮動靜交叉處;④輸尿管經過隧道處。尤其是①④處，因此在清掃髂淋巴結組織時要用“5”狀拉鉤將輸尿管向外側拉開，避免誤認為是淋巴結而傷及輸尿管及其鞘膜上的血管。當高位結扎骨盆漏斗韌帶或當附件有炎癥、粘連，使輸尿管與卵巢血管緊密粘連時，應先分離粘連，打開骨盆漏斗韌帶的前后葉腹膜，游離出卵巢血管，確定無輸尿管方可處理。還有就是當骨盆漏斗韌帶大出血或結扎不牢而使血管回縮時，不要盲目在血泊中鉗夾、縫扎，要先壓迫其上端，在直視下鉗夾血管出血處，或將闊韌帶前后葉腹膜仔細剪開，并向上剪開部分后腹膜，找到回縮的血管再鉗夾。處理子宮血管及子宮主韌帶時，尤其遇上宮頸旁組織出血時，切勿盲目鉗夾止血，因子宮腫瘤或盆腔炎癥粘連可使輸尿管位置發生變異，易誤傷輸尿管，遇此情況時要沉著細心，先用紗布壓迫止血，若不奏效，用拇、示指觸摸出血處無輸尿管走行時，方可用血管鉗鉗夾止血，縫扎時組織不要多，不要距鉗夾處太遠，以免縫扎線太靠近輸尿管。在處理輸尿管的膀胱宮頸韌帶處時，當打開膀胱宮頸韌帶前葉，向外側游離輸尿管時，若間隙不準，則易出血，且易損傷輸尿管。故在打開隧道時，應從輸尿管隧道入口開始，沿輸尿管走行于其內側向前分段分離，打開隧道前壁組織，使輸尿管顯露，再從隧道后葉向外剝開輸尿管，這樣解剖清楚，出血少，且不易損傷。

損傷后的處理:輸尿管鉗夾較輕，松鉗后若輸尿管蠕動活躍，未見明顯血管鉗壓跡，無需特殊處理，若輸尿管蠕動緩慢，鞘膜血管有損傷，要行膀胱鏡輸尿管逆行插管，支架引流2～3周。輸尿管被鉗夾、結扎或縫扎較重，血運不良，蠕動差，則將挫傷部切除，做輸尿管端端吻合術，吻合時為避免使吻合口狹窄，以斜口勃膜對勃膜的外翻縫合效果最好，若近膀胱部位不易行端端吻合，則行輸尿管膀胱吻合術，多采用勃膜對勃膜的乳頭式或隧道式吻合。如果術時未發現輸尿管損傷，術后24小時以上被發現，此時組織創傷性水腫，尿液外滲和感染，不宜立即進行處理，待炎癥控制后再做處理。

先用膀胱鏡行雙側輸尿管逆行插管，再行開腹手術，是我院在行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術中為防止損傷輸尿管和膀胱而采用的一種手術方法。按此方法手術59例，結果無1例發生輸尿管及膀胱的損傷，并且與對照組相比手術時間及術中出血量也存在著明顯的差異性。因為插管后指示了輸尿管的位置及走向，術中能輕松避開輸尿管，而不用反復尋找，操作起來踏實、輕松、自信，既縮短手術時間，也減少了出血量，同時也大大減輕了病人的痛苦，是一種安全有效的防止輸尿管和膀胱損傷的好方法。而未插管者，因盆腔粘連或腫瘤壓迫輸尿管走行變異，盡管手術小心謹慎，仔細辨認輸尿管，但仍發輸尿管損傷2例，膀胱損傷1例，又因手術中怕傷及輸尿管，反復尋找辨認，增加了手術者的緊張及因難，延長了手術時間，同時出血量也相應增加。對于基層醫院的婦科醫生，尤其經驗不是很豐富的手術者來說，在婦科手術中行雙側輸尿管逆行插管不失是一種既簡易又安全的好方法。輸尿管逆行插管用膀胱鏡即可進行，無膀胱鏡的可用宮腔鏡代替，對于大多數婦科醫生來說掌握它不是因難的事，剛開展時可以請泌尿外科醫生協助手術，熟練后可自已操作。

參考文獻

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