慢性硬膜下血腫86例臨床分析

摘 要 目的:探討慢性硬膜下血腫患者的診斷和治療。方法:回顧性分析慢性硬膜下血腫患者86例的臨床特點、手術(shù)方式和預(yù)后情況，65例均勻一致低密度影的慢性硬膜下血腫患者，采用單孔鉆顱方法;21例混雜密度影的慢性硬膜下血腫患者，其中采用雙孔鉆顱方法20例，骨瓣開顱血腫清除術(shù)1例;25例因引流通暢而不予血腫腔沖洗，其余病例血腫腔予以沖洗。結(jié)果:本組86例全部治愈，15例患者有少量硬膜下積液。平均隨訪4個月，6例積液消失，9例減少或未增加。結(jié)論:單孔或雙孔血腫引流是治療慢性硬膜下血腫的有效方法。

關(guān)鍵詞 慢性硬膜下血腫 手術(shù)治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.045

慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達100～300ml。本病表現(xiàn)為慢性過程，如能及時明確診斷和手術(shù)，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時診治、病情危重或伴有并發(fā)癥者。

資料與方法

2006～2009年共收治慢性硬膜下血腫86例，男66例，女20例，年齡20～85歲，其中<30歲10例;30～50歲19例，50～70歲40例，>70歲17例。雙側(cè)21例，單側(cè)65例。有10例無明顯外傷史，均為老年人，76例發(fā)病前數(shù)月均有不同程度的頭部外傷史，外傷時間1.5～13個月。

臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐22例，肢體偏癱55例，失語10例，局限性癲癇3例，智力障礙5例，記憶力減退30例，人格改變15例，意識模糊8例，一側(cè)Babiskin征陽性56例。

輔助檢查:本組病例均行頭顱CT檢查而確診，慢性硬膜下血腫的CT影像學(xué)表現(xiàn)是硬膜下新月形占位性病變，表現(xiàn)為低密度影66例，混雜密度影12例。血腫量的計算按多田公式計算。血腫量30～50ml 1例，50～100ml 25例，100ml以上40例，平均為80ml。意識模糊患者血腫量均超過100ml。

手術(shù)方法:對于65例均勻一致低密度影的慢性硬膜下血腫，采用單孔鉆顱的方法，且血腫腔不予以沖洗;對于21例混雜密度影的慢性硬膜下血腫，采用雙孔鉆顱的手術(shù)方法20例，采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)1例，有25例因引流通暢而未行血腫腔沖洗，其余病例的血腫腔予以沖洗。引流管常規(guī)接腦室外引流器。引流管留置時間為1.5～5天，平均2天。

結(jié) 果

術(shù)后患者頭痛立即減輕或消失，偏癱、失語體征均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查頭顱CT，常規(guī)住院2～3周，出院前亦復(fù)查頭顱CT 1次，71例提示血腫全部消失，15例患者尚有<10ml的硬膜下積液，隨訪4個月，復(fù)查頭顱CT，有6例積液消失，9例積液無增加或略有減少。對于手術(shù)治療后無硬膜下積液，常規(guī)隨訪4～6個月，患者的生活質(zhì)量均恢復(fù)至發(fā)病前的狀態(tài)。對于術(shù)后有少量硬膜下積液的患者，隨訪時間延長至12個月，患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病之一。手術(shù)治療是有效方法，但慢性硬膜下血腫手術(shù)方法的選擇尚不一致，術(shù)后可有少數(shù)血腫復(fù)發(fā)，并可能出現(xiàn)腦內(nèi)血腫或張力性氣顱等并發(fā)癥，如不及時診斷和處理，常可危及生命。

慢性硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫的10%^[1]，一般認(rèn)為，血腫的不斷擴大與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高和凝血機制有關(guān)。出血多由腦皮層小血管或矢狀竇旁靜脈損傷后引起。慢性硬膜下血腫多發(fā)于老年患者，因其早期受傷多較輕，不引起病人及家屬注意，出現(xiàn)臨床癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)體征后，常被誤診為腦梗死、高血壓、老年性癡呆等。要提高對本病的警惕，及時行CT掃描。

慢性硬膜下血腫一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)治療。手術(shù)方式有鉆孔引流術(shù)(單孔法或雙孔法)及骨瓣開顱血腫清除、包膜切除術(shù)^[2]。單孔鉆顱引流術(shù)已被臨床證實為簡單、安全、易操作、無嚴(yán)重并發(fā)癥且療效滿意的首選方法^[3]。本組中單孔法65例，雙孔法20例，骨瓣開顱血腫清除術(shù)1例。

慢性硬膜下血腫優(yōu)先考慮單孔法顱骨鉆孔血腫腔沖洗閉式引流，手術(shù)時要注意:①單孔法:血腫較小，意識障礙輕的病人，均采用此法，注意要定位準(zhǔn)確，接近血腫中心稍低位作小直切口，大孔鉆顱，懸吊硬腦膜，顱骨孔近枕部咬一小缺口，引流管要軟，以便引流置彎曲角度小，沖洗方便，不至損傷腦組織。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)硬膜腔血凝塊較多，難以徹底沖洗，可改用雙孔法或骨窗開顱^[4]，徹底清除血凝塊。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有不能自止新鮮出血，應(yīng)果斷開顱，徹底止血;②雙孔法:一孔同上，同法于額后部再鉆一骨孔，放入導(dǎo)管，沖洗。③骨瓣開顱血腫清除術(shù)用于包膜較厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫，或經(jīng)鉆孔引流失敗的病人。

本組1例為雙孔法引流失敗者，作額顳頂部大切口，切除血腫包膜，而貼附于腦皮質(zhì)的血腫膜保留不動。不管何種術(shù)式，均將引流管通過鉆孔外2～3cm處的刺孔引出，關(guān)顱前腦組織常尚未復(fù)位，引流管處的頭部切口置于最高點，血腫腔充滿生理鹽水，排盡氣體，再縫合頭皮。術(shù)后如果血腫殘腔大(>原1/2)，特別是中線結(jié)構(gòu)復(fù)位不全，有腦受壓征象者，主要是由于血腫包膜及腔內(nèi)成分的阻擋作用，致引流不暢，注入尿激酶可溶解血栓及血凝塊，消除其阻擋作用，利于腦復(fù)位。需要注意的是有出血傾向或凝血功能障礙為禁忌證，須予相應(yīng)治療。本組術(shù)后復(fù)查10例血腫殘腔縮小為原血腫的1/3～2/3，通過注入尿激酶引流，2～3天內(nèi)血腫殘腔均縮小至術(shù)前的1/3～1/4以內(nèi)，之后痊愈。

慢性硬膜下血腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)，顱骨鉆孔血腫腔沖洗閉式引流術(shù)是首選，無論單孔法和雙孔法均具有方法簡單、損傷小、安全、并發(fā)癥少、不受年齡及病情限制等優(yōu)點，是一種療效肯定的好方法

參考文獻

1 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:233-234.

2 吳洪波，劉細成，張書清，等.慢性硬膜下血腫39例手術(shù)治療分析.湘南學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，1(1):27-28.

3 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社，2005:442-443.

4 揚明，朱永堅.慢性硬膜下血腫的診治.浙江創(chuàng)傷外科，2006，8，11(4):346.