剖宮產術中嚴重膀胱粘連4例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.177

病歷資料

例1:患者，女，33歲，G4P2A1，因停經38周，下腹不適收入院，既往3年前行剖宮產術，原切口瘢痕處有水腫。手術剔除原恥骨聯合上方橫行切口，逐層進腹順利，術中見胎盤附著于原子宮切口的瘢痕處，且上次的子宮的切口愈合呈窗式愈合。臨時改子宮體部剖宮產。順利取女活嬰。因其子宮不收縮造成失血過多，行子宮次全切除術，分離膀胱與子宮下段粘連時造成膀胱低損傷，術中及時修補受損膀胱。術后留置尿管72小時，術后14天順利出院。

例2:患者，女，32歲，G1P0A0，本次自然受孕后因孕29周先兆早產收入院。幼年時換腹壁膿腫，保守治療后痊愈。孕期有反復尿路感染史，予抗炎治療后好轉。入院后保胎至37周因羊水少行剖宮產術，取臍恥之間下腹縱形切口長約8cm，切開腹直肌前鞘后分離腹直肌，未見腹膜透亮區，分離表面光滑膜狀組織后，即可見束狀肌纖維，手推恥骨聯合下方膀胱內導尿管尿球向上，感覺無助力上界達臍下1cm處，明確該處為膀胱組織，于是決定行繞臍切口向上達臍上4cm向膀胱內注入生理鹽水，待膀胱充盈后辨清膀胱上界，見膀胱上方粘連與宮低部，膀胱明顯增大，其下方即子宮下段處并無粘連，分離宮低處膀胱子宮之間粘連后，膀胱即向下進入盆腔，常規行子宮下段剖宮產術，術后恢復順利，7天后出院。

例3:患者，女，30歲，G3P1A1，因停經40周，要求待產入院，既往3年前行剖宮產術，自述術后恢復順利。入院后行剖宮產術，術中剔除原恥上橫切口瘢痕組織，逐層進腹，分離腹直肌后，見腹膜增厚，切口進腹后見少量色清液體流出，考慮為腹水，于子宮下段水平切口后頭位順娩1男活嬰，連續鎖邊縫合子宮下段切口時發現導尿管尿球，確認膀胱損傷，聯系泌尿外科醫師上臺后，發現該患者膀胱后壁均已發生損傷，形成“X”行切口，胎兒經過貫通的膀胱取出，未傷及兩側輸卵管開口，行部分膀胱切除術及修補術，術后留置導尿管及恥骨上膀胱造瘺管10天，恢復順利，術后2周出院。

例4:患者，女，28歲，G4P1A2，因停經39周，下腹痛5小時收入院。既往2年前行剖宮產術，自述術后恢復順利，入院后行急診剖宮產術，剔除原恥骨之間縱切口瘢痕組織，逐層進腹順利，進腹后分離大網膜與子宮下段前壁，向上達近宮體處，分離膀胱子宮返折腹膜后向下分離膀胱，因粘連緊密分離膀胱較困難，下推膀胱約3cm后于膀胱上界上方1cm處切口子宮肌層，頭位順娩女嬰，縫合子宮時見子宮切口下緣與膀胱分界不清，于宮腔內鉗夾子宮下段組織并向上牽引，同時上推膀胱尿球以分辨膀胱上界，于其上方縫合子宮下段，放置腹腔引流管1根于膀胱子宮返折腹膜處，術后7天順利出院。

討論

對于既往有手術史的孕婦，特別是存在腹腔內感染病例，常合并膀胱位置及大小異常，發生損失機會明顯增多，如本文第3和第4例，既往均存在剖宮產病史，第2例雖然無手術史，但幼年時曾患腹壁膿腫，推測當時感染已經擴散到腹腔內，導致膀胱與宮低部發生粘連，后隨著子宮發育及孕期子宮增大宮低部上移，膀胱底部隨之上移，膀胱發生被動性擴張。術中即使在下腹縱切口最上端進腹，仍不能越過膀胱上界，極易發生損傷。因此，對于此類孕婦，應反復詢問上次術后恢復情況，孕期有無排尿不適及反復尿路感染病史，必要時術前囑充盈膀胱行超聲檢查了解膀胱情況。術中注意分辨膀胱平滑肌組織特征，避免誤損傷膀胱，可以適量美蘭液體或生理鹽水充盈膀胱，待膀胱邊界辨認清楚后再行分離。此外，術中游離膀胱應充分，特別是在切口兩側，一方面避免切口延裂累及膀胱，另一方面有利于縫合時辨清子宮口下緣，避免將膀胱后壁縫合導致術后尿瘺。本研究中第4例產婦術中切口子宮下段前膀胱游離不夠充分，胎兒娩出后發現子宮下段難以分辨，再行分離則手術困難增加。另外，術中對于膀胱嚴重粘連者，分離時應操作仔細，層次要清楚，如發現局部組織粗糙，血管較易滲血應考慮層次有誤，可能已經達到膀胱肌層，應停止操作，重新辨認周圍解剖關系后再行分離。

一旦發生膀胱損傷，處理上首先要明確損傷部位及范圍，可以美蘭液體充盈膀胱，仔細檢查觀察有無藍色液體滲出。術中發現則應爭取立即修補，如術后才發現有漏尿，可延長導尿時間至10～14天瘺孔小者可自行閉合如不能自行閉合。一般認為應待3～6個月，水腫及炎癥消退后再行修補。