小兒先天性心臟病導管室麻醉管理的體會

摘 要 目的:探討小兒先天性心臟病(先心病)患兒介入治療及重癥先心病患兒心導管造影檢查時麻醉管理的體會。方法:121例ASAⅠ～Ⅳ級的先心病患兒，靜注阿托品、咪達唑侖、氯胺酮，靜脈泵注丙泊酚，面罩吸氧，術畢30～60分鐘患兒完全清醒。結果:121例中，2例封堵失敗，2例封堵傘脫落，1例重癥先心病心導管檢查時缺氧急性發作，搶救無效死亡，余均獲成功。結論:導管室麻醉具有其特殊性，麻醉處理關鍵在于吸氧，保持呼吸道通暢，減少呼吸抑制的發生。咪達唑侖、氯胺酮、丙泊酚聯合用藥全憑靜脈麻醉效果滿意，且操作簡單。氣管內插管麻醉在必要時可提供更安全和良好的手術條件。

關鍵詞 小兒先天性心臟病 封堵術 心導管造影 麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.097

資料與方法

2004年11月～2009年11月收治先心病患兒121例，ASAⅠ～Ⅳ級，PDA 27例，ASD 20例，VSD 18例，介入封堵65例，心導管造影檢查56例。年齡2～9歲，體重10～25kg，均在導管室實施麻醉。

麻醉方法:術前探視患兒，全面了解患兒的一般情況，心功能情況，尤其是近期有無呼吸道感染病史。導管室準備好氧氣、加壓面罩、呼吸氣囊、咽喉鏡、氣管插管、吸引器、麻醉和搶救藥品。麻醉前常規禁食6小時，禁水4小時，留置靜脈導管穿刺針，患兒入室后常規監測SPO₂、ECG、HR及BP，面罩吸氧2～3L/分。常規麻醉，靜脈推注阿托品0.01mg/kg或長托寧0.01～0.02mg/kg、咪達唑侖0.1～0.15mg/kg、氯胺酮2mg/kg。術中間斷靜推氯胺酮1mg/kg加深麻醉，靜脈泵注丙泊酚1～2mg/(kg#8226;小時)，不合作的嬰幼兒先肌肉注射阿托品0.2～0.5mg和氯胺酮6～8mg/kg合劑。監測心率、SPO₂，待患兒呼之睜眼、可以完成指令性動作后返回病房。

結 果

121例中，2例封堵失敗，2例封堵傘脫落，急行體外循環心內直視手術，1例完全性心內膜墊缺損合并重度肺動脈高壓，造影時誘發高血壓危象，搶救無效死亡。手術時間30～130分鐘。麻醉期間115例安靜入睡，HR、BP平穩，SpO₂無明顯變化，均能滿足封堵手術及心導管檢查需要，術中氯胺酮總量2.05±0.66mg/(kg#8226;小時)，丙泊酚總量4.72±2.30mg/(kg#8226;小時)。6例出現嗆咳，口咽呼吸道分泌物增多，氣道痙攣、喉痙攣，SPO₂進行性下降(最低至60%)。其中4例經吸痰、面罩加壓給氧緩解，2例則不能改善缺氧，立即靜脈注射肌松藥(維庫溴銨0.1mg/kg)后行氣管內插管，控制呼吸，其中1例(完全性心內膜墊缺損合并重度肺動脈高壓患兒)仍不能改善缺氧，搶救無效死亡，另1例術畢患兒蘇醒，拔出氣管插管。本組術中出現心律失常者109例，暫停導管操作，將導管撤出心腔，即行緩解;對于HR嚴重減慢(<70bpm)者，應積極采取措施，暫停手術，并給予阿托品0.2～0.5mg，均能完成手術，無麻醉并發癥。

討 論

小兒重癥先心病，術前大都需要行心導管造影檢查以明確診斷，確定有無手術適應證，制定手術方案，而介入性心導管術成為先心病治療的重要部分^[1]。因其手術創傷小，機體生理學紊亂程度小，住院時間短，恢復快，而被患兒及家屬所接受，成為治療、檢查先心病的常用方法。特殊的檢查和治療設備要求麻醉醫師要在不同于手術室的環境下實行麻醉，同時要兼顧小兒麻醉、先天性心臟病手術麻醉和手術室外麻醉的特點，增加了麻醉難度^[2]。我們體會，術前探視患兒，全面了解患兒的一般情況，心肺功能情況，尤其是近期有無呼吸道感染病史。因呼吸道并發癥是小兒麻醉最常見的并發癥，主要是呼吸抑制，呼吸道阻塞及供氧不足所致^[3]。對于年齡小、不合作的兒童，麻醉者要掌握心臟病的病理生理改變，術中充分給氧，及時發現并處理心律失常，保持呼吸道通暢，非氣管內插管靜脈全身麻醉選用咪達唑侖、氯胺酮、丙泊酚聯合用藥可以達到滿意的麻醉效果，氣管內插管在必要時可提供安全和良好的手術條件。

參考文獻

1 Rocchini AP.PediaXric cardiac catherization.Curr opin Cardiol，2002，17(3):283-228.

2 張玉順，朱鮮陽，張軍.先天性心臟病介入治療與超聲診斷進展.西安:世界圖書出版西安公司，2005:284-297.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉.第3版.北京:人民衛生出版社，2003:1433-1437.