經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸\\腰椎骨折分析

摘 要 目的:探討后路經(jīng)傷椎椎弓根向傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸、腰椎爆裂骨折的療效。方法:經(jīng)傷椎弓根向傷椎椎體內(nèi)植骨，同時行椎管環(huán)形或次環(huán)形減壓、短節(jié)段椎弓根螺釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸、腰椎爆裂骨折83例，其中59例獲得隨訪。術(shù)前及隨訪時行X線和CT檢查，測量傷椎椎體中央高度值，比較經(jīng)撐開固定和植骨后椎體高度的恢復(fù)程度，同時觀察植骨融合情況。采用配對t檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果:均無植骨操作所致的神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥，無感染。CT檢查顯示椎體內(nèi)植骨塊融合良好，術(shù)后平均隨訪24.5個月，傷椎椎體中央高度值(T₁₂3.07±0.34cm，L₁ 3.19±0.35cm)與正常值(T₁₂3.21±0.35cm，L₁ 3.35±0.50cm)比較，差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論:行椎管減壓及內(nèi)固定的同時，經(jīng)傷椎椎弓根向椎體內(nèi)植骨，能夠恢復(fù)傷椎椎體高度，重建損傷階段的前、中柱的穩(wěn)定性，也能預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生椎體塌陷。

關(guān)鍵詞 胸腰椎骨折 椎弓根 植骨 減壓

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.064

資料與方法

2003年10月～2008年6月收治胸、腰椎骨折83例，其中59例獲得隨訪，取得了良好效果。男45例，女14例;年齡25.9～67歲，平均35.6歲。骨折部位:T₁₀1例，T₁₁6例，T₁₂25例，L₁ 26例，L₂ 1例。骨折類型(按Denis分型):均為累及椎體中柱的爆裂型骨折。脊髓損傷程度按Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)評定:A級20例，B級9例，C級9例，D級8例，E級13例。傷后手術(shù)時間9小時～12天。傷椎椎體楔變，脊柱后凸畸形10°～40°，>25°者28例，占47.46%。

手術(shù)適應(yīng)證選擇:本組對有脊髓損傷或雖無脊髓損傷但爆裂骨折塊占椎管面積>30%的患者，均在椎管環(huán)形減壓或次環(huán)形減壓和短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的同時，采用經(jīng)傷椎一側(cè)或雙側(cè)椎弓根椎體內(nèi)植骨;而對無脊髓損傷且爆裂骨折塊占椎管面積<30%的患者，直接行短節(jié)段內(nèi)固定和經(jīng)椎弓根植骨。植骨來源為減壓切除的椎板及棘突搗成的自體骨碎塊。

手術(shù)方法:常規(guī)以傷椎為中心后路切開，顯露，首先對傷椎階段作環(huán)形或次環(huán)形減壓，然后于傷椎椎弓根后緣中點(diǎn)向椎體中央方向，與矢狀面呈一定夾角置入刻度導(dǎo)針，透視下見導(dǎo)針尖端位于椎體中央，拔出導(dǎo)針，植入直徑6.0mm的椎弓根螺釘擴(kuò)大椎弓根骨孔，導(dǎo)錐和螺釘進(jìn)入深度應(yīng)達(dá)到椎體的前柱，平均深度約4.5cm。將搗成碎塊的骨塊，植入椎體內(nèi)，邊植骨邊以斯氏針或5mm金屬棒壓實(shí)植骨，盡量向椎體中央或椎體內(nèi)不同部位植骨。植骨量根據(jù)術(shù)前椎體塌陷程度因人而異，以植骨壓實(shí)為止，有時候局部骨量不足可以于髂后上棘取部分松質(zhì)骨。

測量椎體高度:對術(shù)后隨訪的所有患者均攝X線正側(cè)位片，根據(jù)X線片10%的放大率，測量傷椎椎體中央高度值H，同時測量與傷椎相鄰的上下椎體中央高度值，取平均值H作為傷椎椎體高度正常值，并與H進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，比較植骨后椎體高度的恢復(fù)程度，傷椎椎體中央高度值(T₁₂3.07±0.34cm，L₁ 3.19±0.35cm)與正常值(T₁₂3.21±0.35cm，L₁ 3.35±0.50cm)比較，差異無顯著性(P>0.05)。

結(jié) 果

59例術(shù)后隨訪8～35個月，平均24.5個月。除進(jìn)行椎體高度測量外，同時行經(jīng)傷椎椎弓根平面的CT掃描，以觀察植骨的融合情況。本組有8例(13.56%)出現(xiàn)傷椎椎體塌陷，其中3例后凸成角，內(nèi)固定失敗，再次手術(shù)治療，其原因與椎體內(nèi)骨量丟失嚴(yán)重、植骨不充分和早期未佩戴支具負(fù)重等因素有關(guān)，此外其中2例為早期手術(shù)病例，考慮和學(xué)習(xí)曲線亦有關(guān)系。其余患者術(shù)后CT顯示傷椎椎管減壓充分，椎體內(nèi)植骨塊邊緣模糊，融合良好，骨塊無吸收現(xiàn)象。未出現(xiàn)因植骨操作引起的神經(jīng)血管并發(fā)癥，傷椎椎體高度維持良好，形態(tài)無塌陷。傷椎椎體中央高度值與正常值比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。后凸畸形矯正率無明顯丟失。

討 論

脊柱骨折或并脊髓損傷的治療目的在于通過有效的椎管減壓、復(fù)位、固定，重建脊柱和脊髓的穩(wěn)定性。筆者認(rèn)為，對脊柱骨折伴有脊髓不完全損傷或脊髓損傷進(jìn)行性加重的患者，應(yīng)予以急診減壓、骨折復(fù)位、內(nèi)固定及植骨融合;對椎體前、中柱高度嚴(yán)重丟失，或減壓后椎體內(nèi)骨量不足者，應(yīng)采用椎體內(nèi)植骨技術(shù)，植骨方法可選擇經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨。對無神經(jīng)壓迫癥狀的椎體爆裂骨折，以往多采用非手術(shù)治療，但由于傷椎的中柱破壞，脊柱失去了原有的穩(wěn)定性，隨著脊柱負(fù)重，傷椎將發(fā)生楔形變，產(chǎn)生局部后凸畸形和遲發(fā)癱。

由于爆裂骨折發(fā)生時，椎體的損傷較椎間盤嚴(yán)重，發(fā)生遠(yuǎn)期塌陷的程度也較椎間隙塌陷更明顯，故筆者認(rèn)為后路一期經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨對預(yù)防骨折椎體的塌陷將起到積極意義。本組有8例(13.56%)出現(xiàn)傷椎椎體塌陷，其中3例后凸成角，內(nèi)固定失敗，再次手術(shù)治療。其原因與椎體內(nèi)骨量丟失嚴(yán)重、植骨不充分和術(shù)后支具佩戴時間短及早期負(fù)重學(xué)習(xí)曲線等因素有關(guān)。筆者對本組胸、腰椎爆裂骨折患者，在后路椎管環(huán)形減壓或次環(huán)形減壓及內(nèi)固定同時，行經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，經(jīng)平均2年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，椎體內(nèi)植骨塊邊緣模糊，融合良好，植骨塊無吸收現(xiàn)象。傷椎形態(tài)未見楔形改變。植出椎體邊緣的碎骨塊，可在術(shù)后8～14個月吸收，不會對椎旁組織構(gòu)成壓迫。國外有學(xué)者研究了經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨對椎管再塑形的影響，本組隨訪至1.5年以上患者，均顯示出不同程度的椎管再塑形現(xiàn)象，故認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨對椎管的再塑形，良好骨性愈合能力可能產(chǎn)生促進(jìn)作用，更確切的效果還有待于進(jìn)一步臨床觀察。

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