膝骨性關節炎臨床治療進展

關鍵詞 膝骨性關節炎 治療進展

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.011

骨性關節炎是膝關節常見的疾病之一，為中老年人的常見病、多發病，具有起病隱匿、進展緩慢等特點。本文就近年各種膝骨性關節炎治療方法綜述如下。

非手術療法

中藥治療:包括口服中藥、中葯熏洗、中藥外敷、中藥離子導入、中藥臘墊療法等。

文獻報道中成藥正清風寧、痹祺膠囊、骨痹威靈丸、消痛骨增停膠囊臨床治療效果好。專方治療:陳炳坤采用當歸四逆湯加減治療膝骨性關節炎85例，基本方用當歸、白芍、細辛、通草、大棗、炙甘草、烏梢蛇、雞血藤。腎陽不足加肉蓯蓉、仙靈睥;痰濁內停加白芥子、半夏、秦艽;濕熱侵絡加薏苡仁、蒼術、忍冬藤。總有效率達95.27℅，優良率達68.23%。向開興^[1]采用補骨方用補骨脂、骨碎補、牛膝、紅花、黃芪、川木瓜等，取得良好療效。中藥熏洗采用透骨草、海桐皮、當歸、懷牛膝、白芷、姜黃、土茯苓、乳香、炙川楝子、川羌活、紅蘇木、草紅花、川椒等，熏蒸的溫熱刺激使皮膚溫度升高，毛細血管擴張，促進血液和淋巴循環，促進新陳代謝，加速軟骨修復。中藥外敷:李克寒^[2]自擬方用草烏、細辛、花椒、延胡索、丁香、丹參、姜黃、紫草、蚤休、大黃、黃芪、遠志、冰片等磨成細末加入烊化后用凡士林攪拌均，用紗布貼附患處，適當休息，避免負重遠行，獲較好療效。中藥離子導入和中藥臘墊療法都是溫熱刺激使皮膚溫度升高，毛細血管擴張，促進血液和淋巴循環，促進新陳代謝，加速軟骨修復。

針灸治療:包括毫針、電針、溫針、針罐并用等。針灸療法作用通過刺激周圍穴位，促進機體釋放內源性嗎啡肽鎮痛物質，提高痛閾;促進損傷修復，清除損傷處的致痛物質，達到鎮痛目的。一般采用犢鼻透內膝眼、陽陵泉透陰陵泉兩組穴位透刺，或以溫針為主配合神燈，主穴選內外膝眼、血海、梁丘、鶴頂穴;配穴選足三里、委中、陽陵泉、膝內側壓痛點具有很好療效。

推拿療法:推拿療法可促進血液循環，改善局部缺血、缺氧狀態;促進靜脈回流，緩解肌肉痙攣，降低骨內壓，促進關節軟骨修復;糾正膝關節功能障礙。

小針刀療法:針刀醫學認為，膝骨性關節炎為各種原因致軟組織發生粘連、攣縮、疤痕，膝關節生物力學平衡失調，關節面壓力分布不平衡，日久膝關節內產生高應力，從而出現臨床癥狀。小針刀可縱行切開，橫行剝離，粘連廣泛者通透剝離，徹底松解關節周圍的筋膜組織、韌帶組織、關節囊、纖維組織，改變關節異常力學結構，恢復關節力學平衡，達到緩解疼痛、糾正損傷的目的。常見壓痛點施術以及對關節各處的粘連組織進行精確松解，可達最佳治療效果。

局部封閉和關節腔注射:局部封閉用2%利多卡因5ml，維生素B12 500mg，維生素B6 100mg，曲安奈德40mg，在外膝眼及髕骨內上緣選取2～3個壓痛點刺入，關節腔內注射入，每周1次，2周為1個療程，治療2個療程。關節腔內注射是將玻璃酸鈉2ml，注入關節腔內，每周1次，5次為1個療程。

關節腔沖洗:患者仰臥分別在髕骨內上、外下行膝關節穿刺，放置12號針頭并接輸液管，內上針頭與輸液瓶內沖洗液(生理鹽水1000 ml、慶大霉素16萬U、甲硝唑500ml、鹽酸利多卡因10ml)相通，外下針頭直接接到地上的空瓶內，滴速為每分鐘100滴，持續沖洗。沖洗結束后，用無菌針管負壓抽吸關節腔，確定關節腔內無積液時，注入玻璃酸鈉1支。

手術療法

關節鏡治療:常選膝下外、內側入口，按髕上囊→髕骨關節面→內側脛骨間隙→髁間窩→外側脛骨間隙→后關節囊的順序探查，常規關節清理后，在軟骨缺損區用特制骨刀進行微骨折處理，即利用骨刀設計的特性和適度的錘擊力量造成軟骨下的骨組織微小骨折，微骨折孔距5mm，其連線呈正方形，孔深達松質骨內，可以見到松質骨內有新鮮血液滲出。微骨折后的修復組織主要來源于松質骨間質細胞，屬于外源性修復。軟骨下出血引起了局部血腫形成，由含紅細胞、白細胞和未分化細胞的纖維素凝塊填充，該凝塊進一步形成肉芽組織，再由肉芽組織形成纖維軟骨，然后成熟到不完善的透明軟骨而修復軟骨缺損。

脛骨高位內外側截骨術:馬克等^[3]采用脛骨高位內外側截骨治療膝骨性關節炎內外翻畸形58例(62膝)。結果:采用內側高位截骨組優良率為97%，采用外側高位截骨組優良率為83.2%，結論是脛骨內側高位截骨治療膝骨性關節炎內翻畸形有手術難度小、便于膝部其他術式聯合、術后可早期活動、并發癥發生率低等優點。

膝關節置換術:對假體地選擇可分為:①高度屈曲膝關節假體;②活動平臺的假體(MBK);③高度屈曲旋轉平臺假體。手術種類分單髁置換、微創全膝關節置換術(MIS-TKA)。手術適應證:①膝內翻的角度應限于15°以內、外翻角度20°以內、屈曲攣縮少于10°、活動度則應少于90°;②活動中的股骨髁寬度和較長的髕韌帶長度。手術相對禁忌證:①肥胖患者;②需對膝關節周圍進行一些其他輔助操作;③有骨質疏松的患者;④髕骨低位。手術絕對禁忌證:①風濕或感染性關節炎、糖尿病以及長期使用類固醇的患者;②翻修術;③既往有膝部手術史;④關節強直。常用的入路為髕旁內側入路、經股內側肌入路、股內側肌下如路、QS入路?？傊?，對于全膝關節置換術而言，合適的病人選擇，規范的技術操作，合理的圍手術期處理，有效的術后康復，方可達到滿意的臨床療效，提高假體的長期生存率。

討論及展望

應該依據個體化原則做出如何治療膝骨性關節炎的決定，必須嚴格控制手術適應證，高度重視術后處理使并發癥和進一步損傷降低到最低程度。非手術療法和手術療法各有所長，我們力求尋求一種方法能夠把兩種不同體系按統一標準施治，嚴格手術適應證，治療具備創傷小、療效好、操作簡便，使患者在經濟及痛苦程度方面降低到最低。

參考文獻

1 向開興，肖建軍.杜仲靈仙湯治療骨性關節炎88例體會.湖南中醫藥導報，2004，10(11):36.

2 李克寒.聯合療法治療中早期膝骨性關節炎臨床觀察.中醫正骨，2009，21(10):36.

3 馬克，胡思海，馬國強，等.脛骨高位內外側截骨治療膝骨性關節炎臨床研究.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(5):411