呼吸機依賴患者的營養支持探討

摘 要 目的:通過對呼吸機依賴患者營養支持狀況進行分析以指導合理的營養支持。方法:對29例呼吸機依賴患者的營養支持狀況進行回顧性分析。結果:呼吸機依賴患者均存在不同程度的熱卡攝入不足、碳水化合物占總熱量的比例過高、低蛋白血癥、貧血，營養不良的發生率高。結論:營養不良是造成呼吸機依賴的主要原因之一，給予呼吸機依賴患者合理的營養支持，可提高撤機成功率。

關鍵詞 呼吸機依賴 營養支持

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.041

資料與方法

2007～2009年我院ICU病區共收治各種病因并發呼吸衰竭、使用呼吸機超過1周以上且脫機失敗1次以上者29例，男17例，女12例，使用時間15～52天。病種包括:COPD并肺部感染16例，腦梗死5例，心力衰竭3例，農藥中毒2例，腦出血術后2例，肺挫傷1例;均已渡過急性應激狀態。第一次脫機失敗前1周內，營養支持狀況:均靜脈輸注氨基酸、脂肪乳劑和葡萄糖液，其中25例并用牛奶、雞蛋糊、米湯、水果汁等輔食定時胃管推注，4例因反流予禁食，據計算，日總供給熱量:15～20kcal/(kg#8226;日)7例、21～25kcal/(kg#8226;日)18例、26～30kcal/(kg#8226;日)4例，碳水化合物占非蛋白熱卡比例為50%～60%10例、60%～70%17例、70%以上2例。蛋白指標:血清白蛋白20～25g/L 3例、26～30g/L 11例、31～35g/L 14例、36～40g/L 1例;血紅蛋白70～80g/L 3例、81～90 g/L 8例、91～100 g/L 11例、101～120 g/L 7例。

結 果

29例病例中，均存在不同程度的能量供給不足、碳水化合物占總熱量的比例過高、低蛋白血癥、貧血等，造成一定的營養不良。

討 論

機械通氣是ICU搶救危重患者合并呼吸衰竭的重要手段，一直以來，正確合理的呼吸機模式和參數被認為是撤機成功的關鍵，而營養支持在機械通氣撤機中的重要性往往被臨床所忽視;機械通氣患者營養不良的發生率很高，是造成呼吸肌收縮無力或萎縮，以至呼吸機依賴的主要原因之一。研究表明，對呼吸機依賴患者給予合理的營養支持，減少了帶機時間，提高了撤機成功率，減輕機械通氣給患者帶來的不便和痛苦、降低醫療費用、促進患者早日康復。

造成營養不良原因:缺乏規范的管理以及一些ICU醫師對營養支持缺乏經驗，沒有很好重視腸內營養支持。腸內營養劑的熱卡不足、營養物質不全面，對營養支持的配方、應用方法不了解，經常不正規地應用腸外營養(PN)，如沒有足夠能量補充的情況下單用氨基酸支持、對需要全腸外營養(TPN)的患者用單瓶輸注的方法且沒有提供足夠的能量和氮量、PN支持較少使用“全合一”方式、不考慮個體情況而套用一個營養配方于多個患者、對存在反流誤吸的患者沒有采取積極措施，營養支持的監測也做得較少，因而影響了營養支持的效果。

營養支持的目的是維持與改善器官、細胞的代謝與功能，通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，而且可減少蛋白的分解和增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，促進患者康復。呼吸衰竭患者在機械通氣的狀態下，機體由于①炎性反應、發熱、低氧血癥等使患者處于應激狀態，分解代謝亢進，能量消耗增加;②心肺功能不全，呼吸困難，插管后妨礙了正常進食，從而引起營養物質攝入不足;③長期缺氧、高碳酸血癥、心功能不全、胃腸道瘀血，造成了胃腸道消化吸收功能障礙。加重營養不良，導致呼吸肌做功無力，肺順應性下降，嚴重影響呼吸功能，造成呼吸機依賴。合理有效足量的營養支持治療，可改善呼吸肌的肌力和運動耐力，增加通氣驅動力，提高機體脂肪和蛋白質的儲存水平，以改善通氣功能，增強機體免疫防御能力^[1]。但營養過度也可使CO₂產生增加，維持正常PaCO₂做功增加，導致高碳酸血癥，加重呼衰，同樣不利于撤機。

機械通氣患者由于氣管內置管或氣管切開，妨礙了正常進食，腸內營養容易被忽視。但研究證實，腸內營養是接受呼吸機治療患者較好的營養支持方法^[2]。腸內營養的作用不僅維持患者的營養狀況，更重要的是維持內臟器官的各種生理功能，有著腸外營養所不能替代的作用。腸內營養可避免因禁食引起的腸黏膜缺血-再灌注損傷，維持消化道的腸腔屏障、黏膜屏障、免疫屏障和正常菌群屏障功能。完整的腸屏障功能能防止細菌、毒素移位，有助于預防腸源性感染及多器官功能障礙綜合征(MODS)^[3]。同時，腸內營養劑如瑞素、瑞先、能全力等，因含有谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維、生長激素等特殊營養物質，既能改善患者的營養狀態，提高血漿蛋白質水平，又能解除患者因營養不良所致的免疫功能低下，對免疫功能有調節作用，故應是首選的營養支持途徑^[4]。

腸外營養如果以葡萄糖作為主要的能量來源，可產生大量的CO₂，并消耗大量的O₂，呼吸商(RQ)明顯上升，加重呼吸性酸中毒和呼吸衰竭;而用脂肪乳劑，則CO₂的產生量明顯減少，RQ下降，可使肺的負擔減輕。同時，脂肪乳劑除提供代謝所需的能量外，還提供了生物膜和生物活性物質代謝所需的多不飽和脂肪酸，防止或糾正機體必需脂肪酸的缺乏，具有重要的代謝功能。因此，對于機械通氣患者，脂肪乳劑應作為腸外營養的主要能量來源，以脂肪乳劑取代部分碳水化合物可大大縮短呼吸機使用時間和提高撤機成功率^[5]。

參考文獻

1 中國重癥加強治療病房危重病人營養支持指導意見(2006).中華外科雜志，2006，9(17):1167-1177.

2 鄭宗軍，王靜，來明諱，等.腸內營養對接受呼吸機治療病人營養狀態、呼吸功能和控制感染的影響.中國臨床營養雜志，2001，4(2):126-128.

3 Finck C.Enteral versus parenteral nutrition in the critically ill.Nutrition，2000，16(5):393-394.

4 黎介壽.危重病人與免疫營養.腸外與腸內營養，2001，7(3):128.

5 鐘小寧，何志文，李梅華.慢性阻塞性肺疾病患者的康復治療和營養支持治療.中華結核和呼吸雜志，2007，30(6):466.