糖尿病足的治療及足潰瘍的護理

摘要糖尿病足是糖尿病的一種慢性、進行性累及血管、神經、肌腱、骨骼的病變，常因足部感染和壞疽導致截肢致殘，其治療主要包括血管病變和神經病變的治療。血管病變治療，藥物治療如前列腺素E1、低分子肝素、溶栓劑、抗血小板聚集藥、中藥、抗氧化劑等。干細胞移植和血管內超聲消融技術逐漸在臨床應用。神經病變治療，藥物治療主要是維生素B1、維生素B12，干細胞移植、神經生長因子、胰激肽原酶等。其足潰瘍的護理主要有潰瘍的預防及處理。預防主要包括經常清洗、足部按摩、勤修指甲。鞋襪平軟、寬松，足部潰瘍可用敷料及細胞因子等方法。

關鍵詞糖尿病足治療足潰瘍護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.194

糖尿病足是患糖尿病后發生的與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，是一種慢性、進行性累及血管、神經、肌腱、骨骼的病變，常因足部感染和壞疽導致截肢致殘，甚至死亡。下肢動脈硬化閉塞引起足部缺血性病變是其主要病因，隨著糖尿病發病率的日趨提高，本病的治療和護理越來越受到國內外醫護工作者的關注，本文在此作一概述。

糖尿病足血管病變的治療

藥物治療:①抗血小板聚集藥:糖尿病患者出現脂質代謝紊亂，血液黏稠度明顯高于正常人，血液處于高凝狀態，易形成血栓，需及時給予抗血小板聚集藥。常用阿司匹林，抑制血小板環氧化酶活性，阻止花生四烯酸生成血栓烷素2(TXA2)，從而抑制血小板活化、聚集及釋放。雙嘧達莫，可逆性抑制血小板磷酸二酯酶，使血小板中的環磷酸腺苷增多，使血小板的釋放和聚集功能受抑制。西洛他唑，除防止血小板聚集外還有擴張血管作用。噻氯匹定，可阻止二磷酸腺苷、膠原誘導的血小板聚集，還可激活腺苷環化酶，促使三磷酸腺苷(ATP)轉化為CAMP。②低分子肝素:為普通肝素裂解出的一組低分子碎片，其抗凝血酶作用較弱，而抗因子Xa作用較強，出血并發癥少，皮下吸收率高，半衰期長，促纖溶活性更高，臨床應用安全，容易檢測。③溶栓劑:尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物等均可用于糖尿病足的治療。其中尿激酶可同時溶解血栓中的纖維蛋白和纖維蛋白原，也不會引起過敏，股動脈注射可使糖尿病下肢供血好轉。④前列腺素E1能擴張病變部位小動脈、微動脈，增加缺血區域血液供應，抑制血小板聚集，修復損傷的血管內皮細胞，有效改善微循環。靜脈用藥多在肺循環被滅活，且對血管刺激性大。脂微球為藥物載體的PGI E1具有很好的靶向性，能夠特異地作用于痙攣和有斑塊的動脈^[1]，且有降低總膽固醇和低密度脂蛋白的功能^[2]。⑤抗氧化劑:防止動脈粥樣硬化斑塊的形成，保護血管內皮功能，防止血栓形成。常用的有維生素C和維生素E，再配合他汀類降脂藥效果更好。⑥中藥制劑:復方丹參、川芎嗪活血化瘀，疏通血液。

自體干細胞移植:自體干細胞移植分為自體骨髓干細胞移植和外周血干細胞移植(PBSC)兩種^[3]。骨髓干細胞移植是從采集的300～400ml自體骨髓中分離出單個核細胞，制備成細胞懸液50～60ml進行缺血肢體肌肉內注射。PBSC的動員和采集，連用5天的重組人粒細胞集落刺激因子，為防止因高白細胞血癥引起的心腦血管意外或血栓形成，在干細胞動員的同時給予低分子肝素皮下注射，每天監測外周血白細胞總數及臨床癥狀變化，流式細胞儀監測采集前后CD34+細胞數。第6天用COBE6.1Spectra Version血細胞分離機采集單個核細胞，循環血量8000～10000ml，將采集的約100ml單個核細胞移植入缺血肢體肌肉內，3～6個月內可在缺血部位新生多條血管。患者足部疼痛緩解，皮溫升高，潰瘍愈合，間歇性跛行好轉，目前此技術已在國內外多家大醫院實施，取得良好的治療效果。

血管內超聲消融技術:應用超聲波在血管內直接消融血栓和動脈硬化的斑塊，使發生狹窄和閉塞的血管再通^[4]。

糖尿病足神經病變的治療

藥物治療:B族維生素可應用于糖尿病足的末梢神經病變，甲鈷胺(活性維生素B12)通過體內甲基轉移作用參與核酸、蛋白質、脂質代謝，促進DNA、RNA合成。還可促進雪旺細胞(schwann cells)卵磷脂合成，修復損傷的神經髓鞘，緩解麻木、疼痛、感覺異常，加快神經傳導速度。

自體干細胞移植:亦可改善糖尿病神經病變。

神經生長因子:動物試驗發現，對于神經損傷的糖尿病小鼠應用神經生長因子可加快神經損傷的修復，對糖尿病患者的使用目前還處于臨床試驗階段。

胰激肽原酶:能水解血液中的激肽原釋放出激肽。激肽是一種作用非常強烈的血管活性物質，可解除血管的收縮痙攣，使末梢血管擴張，改善微循環，糾正神經細胞缺血、缺氧狀態，使末梢神經功能恢復，對于疼痛、麻木、感覺異常等癥狀有效。

糖尿病足的護理

糖尿病足潰瘍預防:加強衛生宣傳，利用查房、健康宣教形式進行糖尿病足知識的教育，強調絕對戒煙，積極治療糖尿病，保持足的清潔衛生，避免足部損傷，保持情緒樂觀、開朗。促進足部血液循環，步行運動。每天晚飯后快步步行30分鐘，運動以不感到足部疼痛為宜，盡可能定時定量，量力而行并持之以恒，有嚴重心、肺功能不全等并發癥者不宜參加。指導或協助患者從腳趾尖開始向上到膝關節按摩。加強對足三里、三陰交、陽陵泉等穴位的按摩。動作宜輕柔，防止擦傷皮膚，早、中、晚各1次，每次10分鐘。加強防護，避免皮膚損害，指導患者保持足部干凈溫暖，穿柔軟、寬松的襪子，鞋子要方頭，不宜過寬過窄，鞋面要柔軟透氣，不可赤足行走或光腳穿鞋。冬天足部保暖，避免雙足暴露時間過長。洗腳水溫度不宜超過35℃，洗腳時間不宜超過20分鐘，使用熱水袋溫度不宜超過50℃，電熱毯睡前要關閉電源。不貼敷有損皮膚的膠布，不可用力抓瘙皮膚表面，修剪趾甲不宜太短，趾甲也不宜留太長，避免自我刮傷。積極治療甲溝感染、足癬，教育患者經常檢查雙足，若發現局部腫脹、紅痛、皮溫過高、水皰應立即治療。

糖尿病足潰瘍處理:①敷料:選擇合適的敷料有助于潰瘍的愈合。常用的有水晶敷料、藻酸鹽敷料、透明帖、減壓帖、油紗敷料、銀離子敷料等，各有不同的特點，可根據創面情況選用。“康惠爾”創面護理系列、“優拓”創面敷料系列應用較為廣泛，近年我國自行研制的“德莫林”粉劑、糊劑和“速愈樂”愈合敷料均有較好療效。②細胞因子:細胞因子的應用可促進創面愈合。人表皮細胞生長因子衍生物能促進皮膚和黏膜創面肉芽組織的修復。堿性成纖維細胞生長因子能促進細胞分裂和分化，促進組織損傷的修復，加速創面愈合，促進血管新生，改善創面的血液循環。③潰瘍出現感染處理:可采取局部滲液作細菌培養和藥敏試驗，選擇合適的抗生素。全身可靜脈滴注，局部用生理鹽水10ml加入普通胰島素8U，再加入敏感抗生素，將無菌紗布用上述液體浸濕，敷于清創后的創面上，每天用注射器抽上述混合液將創面上的紗布浸濕2～3次。

糖尿病足的治理和護理日益受到醫護人員的關注，如果不積極治療和護理，對患者造成的危害是巨大的，應引起醫護人員的高度重視。

參考文獻

1王愛紅，許樟榮，許永杰，等.前列腺素E1脂微球載體制劑治療糖尿病下肢動脈病變的臨床觀察.中華老年多器官疾病雜志，2005，4(1):22-25.

2馮玉欣，逢力男，張奕，等.脂化前列腺素E1治療糖尿病足療效觀察.中華糖尿病雜志，2004，12(5):317-320.

3黃平平，李尚珠，韓明哲，等.自體外周血干細胞移植治療下肢動脈硬化閉塞癥.中華血液病雜志，2003，24:308-311.

4劉麗，靖冬梅，王愛林.血管內超聲消融和導管留置術治療糖尿病足的療效觀察.中華糖尿病雜志，2004，12(5):332-334.