經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.204

資料與方法

2007年5月～2009年12月接受經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)患者308例，男186例，女122例，年齡33～83歲。穩(wěn)定型心絞痛104例，不穩(wěn)定型心絞痛138例，陳舊性心肌梗死54例，急性心肌梗死12例。

治療方法:均在常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及調(diào)脂藥治療的基礎(chǔ)上，術(shù)前72小時(shí)給予氯吡格雷75mg，每日1次或噻氯匹定250mg每日2次，急診介入病人術(shù)前立即嚼服氯吡格雷300mg，術(shù)前做青霉素、碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)及Allen’s試驗(yàn)，觀察由于手部橈、尺動(dòng)脈形成的掌淺弓和掌深弓是否通暢，以判斷術(shù)后有無(wú)發(fā)生缺血性損傷或壞死的危險(xiǎn)性。局麻下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺(穿刺點(diǎn)選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處距腕關(guān)節(jié)2.0～4.0cm處)置入鞘管，進(jìn)行冠脈造影及PCI。術(shù)畢，壓迫穿刺點(diǎn)止血，用繃帶加壓包扎。

結(jié)果

所有患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異，術(shù)中共有48例出現(xiàn)不同程度的橈動(dòng)脈痙攣，21例給予對(duì)癥處理后手術(shù)順利，另有27例改為肱動(dòng)脈路徑穿刺，均取得滿(mǎn)意效果。

并發(fā)癥及護(hù)理

并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素:①年齡、性別、疾病狀態(tài):通過(guò)觀察，70歲以上高齡患者發(fā)生并發(fā)癥明顯高于較年輕患者，尤其是合并腦血管意外、周?chē)芗膊　⑻悄虿　⒙宰枞苑尾　⒛I功能不全等，因此，術(shù)前選擇病例時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，以免手術(shù)失敗。②操作技術(shù)熟練程度:橈動(dòng)脈介入術(shù)操作難度大于肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈途徑，操作技術(shù)熟練程度與并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)。并發(fā)癥的發(fā)生多由于器械選擇不當(dāng)和術(shù)中操作不當(dāng)引起，如穿刺技術(shù)不熟練或?qū)Ч苤睆竭^(guò)大、均可誘發(fā)橈動(dòng)脈痙攣及損傷，導(dǎo)致穿刺失敗或出血等并發(fā)癥。

并發(fā)癥的護(hù)理:①穿刺部位出血、血腫:橈動(dòng)脈位置表淺，易于壓迫止血，所以大出血者很少見(jiàn)。但是，如果術(shù)后壓迫時(shí)間短或壓迫力度不夠、不注意腕部相對(duì)制動(dòng)或圍術(shù)期應(yīng)用大量抗凝劑等，容易引起局部出血、皮下淤癍，出血較多者可在局部及前臂形成血腫。因此術(shù)后要保持術(shù)側(cè)肢體相對(duì)制動(dòng)，穿刺部位壓迫止血30分鐘后用彈力繃帶加壓包扎，每2～4小時(shí)根據(jù)血運(yùn)情況松綁繃帶1次，注意觀察穿刺處有無(wú)滲血和血腫、術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色與溫度以及尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如果術(shù)側(cè)肢體發(fā)麻、浮腫、皮膚顏色青紫，提示包扎過(guò)緊，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整繃帶的松緊度;如果穿刺處有滲血、出血及血腫，提示包扎過(guò)松或位置不妥，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，重新加壓包扎。皮下出血一般可于2～4周自行吸收，必要時(shí)可予理療促進(jìn)血腫吸收。②橈動(dòng)脈痙攣:為防止橈動(dòng)脈痙攣，應(yīng)選用6F導(dǎo)引導(dǎo)管，輕柔操作并向鞘管內(nèi)注入雞尾酒(3000U的肝素，1～2mg Verapamil，100～200μg的硝酸甘油及2%利多卡因2～3ml)。如果痙攣較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)更換肱動(dòng)脈路徑。③橈動(dòng)脈閉塞:由于橈動(dòng)脈比較細(xì)小，穿刺時(shí)容易穿透血管，對(duì)血管的損傷相對(duì)較大。術(shù)后壓迫過(guò)緊，更容易導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞。因此術(shù)前嚴(yán)格施行Allen’s試驗(yàn)，陽(yáng)性者方可進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈路徑。必要時(shí)可行超聲多譜勒了解手部血供情況，以避免橈動(dòng)脈閉塞后出現(xiàn)肢體壞死。

討論

與傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈入路相比，橈動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)決定了橈動(dòng)脈路徑PCI固有的優(yōu)點(diǎn):①患者術(shù)后可立即下床活動(dòng)，因而大大減少了靜脈血栓形成的機(jī)會(huì);②橈動(dòng)脈相對(duì)表淺，不在關(guān)節(jié)屈曲部位，周?chē)鸁o(wú)重要的神經(jīng)和軟組織，因而容易壓迫止血，也不會(huì)損傷神經(jīng);③手掌部有橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈雙重供血，即使橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞也不會(huì)發(fā)生缺血壞死;④橈動(dòng)脈穿刺部位和心臟的距離與股動(dòng)脈途徑相似，因此可以使用同樣的導(dǎo)管器材，只是外徑要相對(duì)細(xì)一些;⑤腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈是粥樣硬化斑塊形成的多發(fā)區(qū)，導(dǎo)管的頻繁操作有時(shí)導(dǎo)致斑塊脫落或血栓形成，引起嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈栓塞。而橈動(dòng)脈途徑可以避免此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，值得在有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。