側腦室及腰大池置管引流治療重型腦室出血

摘 要 目的:探討腦室出血的治療方法，分析評估側腦室及腰大池置管引流治療重型腦室出血的效果。方法:采用側腦室聯合腰大池雙向持續引流的方法對28例重度腦室出血病例進行治療。結果:隨訪6～12個月，恢復良好9例(32.1%)，中殘12例(42.9%)，重殘4例(14.3%)，死亡3例(10.1%)。結論:早期側腦室聯合腰大池持續引流，能盡早清除第三、四腦室血腫，及早疏通腦脊液循環，快速廓清全腦室系統血腫，治療腦室出血效果確切。

關鍵詞 腦室出血 腦室 腰大池 置管引流

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.032

資料與方法

2005年4月～2008年8月收治重型腦室出血患者28例，采用側腦室及腰大池置管引流治療，男19例，女9例;年齡41～82歲，平均55.1歲。高血壓病史者21例。意識狀態按GCS評分:3～8分23例，9～12分5例。經頭顱CT證實，原發性腦室出血4例，殼核出血破入腦室12例，丘腦出血破入腦室9例，小腦出血破入腦室2例，動脈瘤破裂出血破入腦室1例。28例均為全腦室系統不同程度鑄型出血。按Graeb腦室出血評分標準，均屬重度腦室出血，9分7例，10分10例，11分8例，12分3例。

入院后在積極控制血壓、降顱壓、維持水、電解質、酸堿平衡、抗腦血管痙攣等基礎治療下，28例患者均于早期(出血后24小時內)給予側腦室外引流術加腰大池持續引流術。

拔管指征:腦室引流液澄清或呈淡血性;臨床癥狀穩定;先試夾閉腦室引流管24小時，顱壓測定在正常范圍，復查頭顱CT，第三、四腦室、導水管通暢，側腦室大部分血腫清除后，先拔除腦室引流管。之后待腰大池引流液變清后，夾閉管24小時，臨床無特殊變化，再拔除腰大池引流管。引流時間3～10天，平均7天。

結 果

本組28例，隨訪6～12個月，恢復情況按格拉斯哥結果分級(GOS):恢復良好9例(32.1%)，中殘12例(42.9%)，重殘4例(14.3%)，死亡3例(10.1%)。治療有效率89.9%。

討 論

腦室出血鑄型，單純側腦室外引流很難引流出第三、四腦室的血腫^[1]，且留管時間過長易并發顱內感染;腰穿腦脊液置換有利于第三、四腦室的積血排出^[2，3]，而單純腰穿外引流治療第三、四腦室積血，放液量有限，引流量也難以控制，引流過度易導致低顱壓，誘發新的出血，甚至有形成枕大孔疝的危險，腦室系統梗阻難以解除。筆者將上述兩種方法結合起來，側腦室穿刺并注入尿激酶溶解血腫引流、行腰穿后腰大池置管引流，快速清除全腦室系統的血腫，取得了滿意療效。

尿激酶對正常腦組織不產生有害作用，在腦室內反復應用尿激酶溶解血凝塊，加快了腦室內積血的廓清速度，解除了血腫對周圍腦組織的壓迫，對減輕腦深部結構損傷，預防顱內感染及其他并發癥有積極意義。黎宏莊等^[4]對67例中重度腦室出血患者進行側腦室引流手術，輔以UK腦室內溶纖治療，療效按Mathew及生活狀態評分(ADL)進行評定，發現治療組Mathew評分改善情況明顯優對照組，進一步說明對此類患者及早行腦室引流加UK治療療效顯著。

有文獻^[5]報道，持續腦室外引流7～10天，顱內感染的發生率增加。但嚴格無菌操作及護理，可有效預防顱內感染的發生。有報道炎癥和出血時，顱內壓和腦靜脈壓是同時增加的，而腦脊液的吸收則降低為正常的1/2以下，持續將不正常的腦脊液引流到體外，可減少蛛網膜下腔粘連和腦水腫反應，有效預防血管痙攣的發生，同時緩慢降低顱內壓，刺激腦脊液分泌，使新分泌出來的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可有效阻斷顱內諸因素的惡性循環，明顯減少了脫水藥物的使用，使其朝良性循環方向發展。

理論上血腫清除越早越好。但超早期(6小時內)手術因血腫形成尚不穩定，易發生繼續出血或再出血^[6]，而手術過晚(24小時后)因血腫壓迫已造成嚴重不可逆神經損害，且血腫已凝固、機化，抽吸困難。血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損傷亦越嚴重，致死、致殘率就越高。因此在出血24小時內較早地清除血腫，可迅速解除腦組織壓迫，使繼發的腦水腫、腦缺氧大大減少，從而有效地保護神經功能，提高患者的日常生活能力^[7，8]。對超早期進行穿刺者一定要慎抽吸或不抽吸，如果出血量大，病情兇險，易形成腦疝或已形成腦疝時立即進行穿刺引流，抽出部分血腫，緩解高顱壓，糾正腦疝后緩慢引流。

劉玉光等^[9]認為，對意識障礙進行性加重或早期深昏迷、腦實質內血腫較大，而腦室血腫較小或CT復查示血腫逐漸增大，半球出血量>30ml或中線結構移位>10mm的繼發性腦室出血、小腦血腫直徑>3cm或腦干血腫直徑>2cm或腦室引流好轉后又惡化的繼發性腦室出血，均應考慮直接外科手術清除血腫。

參考文獻

1 蘇忠周.側腦室尿激酶溶解引流及腰大池持續引流治療重型高血壓腦室出血臨床觀察.臨床醫學，2006，26(1):72.

2 許宏偉，唐北沙，楊塑東，等.雙側腦室置管交替引流加腰椎穿刺腦脊液置換治療重型腦室出血療效觀察.中華神經科雜志，1999，32(4):223-225.

3 向緒林，郭桂香，馬加林，等.聯合腦室體外引流及腰椎穿刺腦脊置換術治療全腦室出血32例.新醫學，1999，30(7):391-392.

4 黎宏莊，盧莘生.側腦室持續引流治療中重度腦室出血的療效觀察.廣東醫學院學報，2004，22(3):237.

5 羅良生，李英斌，王東，等.腦室外引流結合儲液囊埋植引流術治療重度腦室內出血.中國臨床神經外科雜志，2007，12:240-541.

6 靳峰，郭守剛，張長遠，等.手術時機對重型腦室出血患者神經功能的影響.中國康復醫學雜志，2006，21:811.

7 張士勇，王培先.血腫周圍半暗帶對超早期幕上腦出血預后的影響.中國危重病急救醫學，2000，12(5):314.

8 靳峰，郭守剛，劉春華，等.錐顱引流并腦脊液置換對重型腦室出血患者血腦屏障指數和S100蛋白的影響.中國臨床神經外科雜志，2006，11:497.

9 劉玉光，王宏偉.自發性腦室出血的外科治療.山東醫藥，1998，38(2):42-44.