髕骨下極粉碎性移位骨折手術切除12例體會

摘 要 目的:探討有移位的髕骨下極粉碎性骨折手術切除的臨床療效。方法:2008年3月～2009年12月對12例髕骨下極粉碎性移位骨折實施手術切除。結果:12例患者均腱性愈合，膝關節活動度滿意。無關節僵硬、術后感染、髕骨脫位等并發癥，4例患者術后2年勞累后開始出現患膝疼痛。結論:實施髕骨下極切除可使骨性愈合變為腱性愈合，是治療髕下極骨粉碎性移位骨折的方法之一，但可能會導致晚期創傷性關節炎的出現。

關鍵詞 骨折 髕骨下極切除術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.070

目前手術切除有移位的髕骨下極粉碎骨折塊是治療該部位骨折的可行方法之一。筆者2008年3月～2009年12月對12例髕骨下極粉碎性移位骨折實施手術切除治療，現報告如下。

資料與方法

2008年3月～2009年12月收治髕骨下極粉碎性移位骨折患者12例，年齡26～61歲，平均43.5歲;男9例，女3例;左側5例，右側7例;致傷原因:車禍4例，跌傷8例;均為閉合性骨折，X線片顯示骨折片碎小，難以固定。患者從受傷至手術時間平均為4.5天(3～7天)。

手術方法:下肢上止血帶，取髕前橫弧形手術切口，長約5cm，切開皮膚及皮下組織后，橫行切開髕韌髕骨附著部，切除髕骨下極碎骨折塊。在髕骨近折端鉆3處骨洞，將髕韌帶附麗于髕骨上段，并將股四頭肌腱膜縫合在髕韌帶上，適當緊縮。縫合時保持膝關節完全處于伸直位。縫合皮下組織及皮膚，術后用長腿石膏伸直位固定患肢。

術后處理:常規使用抗生素5天。術后次日在外固定保護下練習收縮，因此基本上是等長收縮，不會因練習導致髕韌帶撕裂。由于是腱性愈合，術后3周拆除石膏，開始進行不負重功能鍛煉。并加強膝關節活動度及股四頭肌肌力鍛煉。

結 果

本組12例患者均獲隨訪，隨訪時間在1年以上。膝關節活動度均滿意，無術后感染、關節僵硬等并發癥出現。4例患者于術后2年復診，勞累后開始出現患膝疼痛，股四頭肌輕度萎縮，X線片顯示髕股關節關系失常，關節面不平整，骨質增生嚴重，發生了創傷性關節炎。療效基本滿意。但晚期創傷性關節炎的發生應該引起我們的重視。

討 論

髕骨下極粉碎性骨折的治療一般均采用手術切開復位內固定術，如鋼絲縫扎、絲線縫扎、髕骨環抱器固定等。術后骨性愈合時間較長。該類治療方法能夠使髕骨較大的骨折塊盡可能恢復解剖關系，對維持髕股關節關系有積極的作用，可以有效預防晚期創傷性關節炎。

對于固定下極粉碎的、有移位的骨折塊確實存在著操作困難的問題，實施髕骨下極碎骨折塊切除手術，可以使骨性愈合過程變為腱性愈合過程，不需要金屬材料固定骨折端，損傷組織修復期縮短，早期關節功能恢復與內固定組無顯著差別，避免了二次手術。陸裕樸等報道對于髕骨上下極粉碎骨折及有移位者采取下述處理方法:切除較小骨折塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或將股四頭肌附于髕骨下段骨塊，共處理100余例，絕大多數療效滿意^[1]。有作者注意到，髕骨下極切除后，勢必造成髕骨整體下移，導致髕股關節面出現“錯格”^[2]，由于“錯格”，所有髕股關節均得不到正常對合，因此一些粉碎性髕骨保留髕骨后晚期并沒有出現創傷性關節炎，而在未涉及關節面的骨折，行下極切除與髕韌帶縫合后，晚期反而出現了骨性關節炎，因此筆者認為這種紊亂是導致晚期創傷性關節炎的重要原因之一。

總之，對于髕骨下極粉碎性骨折手術治療，應該盡可能地保留粉碎的髕骨部分，盡量使其達到解剖對位，妥善固定;如果確實需要切除，應在術中仔細修復股四頭肌擴張部的橫形裂傷，在縫合股四頭肌肌腱與髕韌帶時，可將股四頭肌肌腱下端部分向下翻轉以填補切除髕骨后遺留的薄弱空隙再與髕韌帶縫合，并將兩側擴張部覆蓋以加強。注意上下縫合時應稍加緊縮，否則術后容易出現股四頭肌肌無力。術后早期鍛煉股四頭肌，保持股四頭肌的收縮反射，使其減少萎縮，減少關節粘連。長期的功能鍛煉可以使髕股關節得以模造，使髕股關節恢復吻合，減少晚期骨性關節炎的發生。

參考文獻

1 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實用骨科學.北京:人民軍醫出版社，1997，3(7):684.

2 王亦璁，孟繼懋，郭子恒，主編.骨與關節損傷.第2版.北京:人民衛生出版社，1998，1(7):685.