腎結核的診斷與治療進展

摘 要 腎結核早期診斷困難，由于不典型病例的增加，只有通過臨床表現與實驗室檢查，影像學檢查相結合，綜合分析，才能做出正確診斷。早期診斷后進行正規的抗結核治療是治愈泌尿系結核，避免手術治療的關鍵。

關鍵詞 腎結核 診斷 治療doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.012

近年來女性患者及老年患者有增多趨勢，小兒腎結核少見，究其原因，主要是腎結核多繼發于肺結核感染后8～15年，因而腎結核多發生在10歲以上。腎結核病變在腎臟，表現在膀胱，早期一般無明顯臨床癥狀，其典型臨床特征為慢性膀胱炎的癥狀，即逐漸加重之尿頻、尿痛和血尿三大癥狀。腎結核的腎區壓痛等局部癥狀少見，全身癥狀也多不明顯。

實驗室檢查

尿常規:在早期診斷中占重要地位，腎結核早期可無任何癥狀，只在尿檢查時發現異常。

尿抗酸桿菌檢查:是診斷腎結核的關鍵，結核桿菌培養時間長，限制了其臨床應用，腎結核的結核桿菌常間斷性排出，故檢查時應連續3次。連續3次收集24小時或清晨第1次尿沉渣，進行直接涂片檢查并作抗酸染色，方法簡便。

尿PCR-TB-DNA檢查:1989年，Hance將PCR技術應用于檢測標本中的結核桿菌，為泌尿系結核的特異診斷提供了一條新途徑。但PCR也存在明顯的局限性，病理期結核菌未進入尿中，中晚期輸尿管狹窄，腎無功能至結核菌無法排入尿中，必然導致假陰性。反復多次檢查或取腎盂尿可提高其檢出率。另一方面由于PCR技術原因，易導致DNA污染的假陽性。故PCR等病原體檢測只有與臨床表現、影像學檢查等相結合，才能發揮其應有的臨床價值。推薦應用尿PCR作為診斷和篩選，但該方法不能作為惟一的診斷方式。

影像學檢查

超聲檢查:腎結核病理改變的多樣性導致聲像圖表現的多樣性，高中偉等^[1]將腎結核B超表現分為囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型和混合型。B超檢查雖缺乏特異性，但屬于無創性檢查，經濟方便，可多次反復對照，在腎結核的篩選及治療后復查中有重要價值。

KUB+IVU:KUB對腎結核的診斷意義在于發現腎實質鈣化，但更有意義的是腎實質斑點或弧線狀鈣化，其中“自截腎”更是表現為腎臟廣泛鈣化。靜脈尿路造影(IVU)主要通過腎盂、腎盞的顯影來間接反映腎的形態異常，因而只有當腎盂、腎盞受累變形時才有較大價值，可了解雙腎功能。其中分離性、不均衡性腎積水是腎結核中晚期的典型IVU征象，有一定的特征性。但腎結核中晚期腎實質破壞嚴重，常不顯影。對顯影差的腎結核患者，如無膀胱攣縮表現，仍可以試行膀胱鏡下逆行插管造影，還可以同時對膀胱病變進行觀察和組織活檢。以往逆行插管失敗的患者還可以接受腎穿刺造影，但這兩種造影檢查方法都為侵襲性，有誘發感染的顧慮。

CT:能清楚顯示腎臟的橫斷解剖，對腎的鈣化及腎內空洞檢出率高。能較準確反映雙腎功能、周圍受累情況，是制定合理的手術方案的重要依據。對中晚期腎結核的診斷符合率最高可達100%。CT特征性改變:空洞表現為低密度區，由于纖維化的存在，空洞呈向心性排列，故其斷面呈囊狀“花瓣”狀排列，多發者圍繞腎盂排列，增強掃描常可發現所謂“調色板”樣較為特征性的改變。輸尿管增粗壁厚，病變范圍較廣泛，也具有一定特異性^[2]。另外，高速螺旋CT的出現，使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和腎穿刺造影，使得CT在腎結核診斷中的作用越來越重要。

MRU:對腎不顯影的疑難病例可行核磁水成像(MRU)檢查，可以顯示:腎實質內腎乳頭破壞，膿腔形成，腎盞擴張程度不均，排列紊亂，輸尿管僵直，邊界不光滑或輸尿管狹窄等結核特征性改變^[3]。該檢查無創傷，無輻射，不需注射造影劑，為泌尿系梗阻的定位診斷提供了一條新的途徑。

治 療

藥物治療:是泌尿系結核最基本的治療方法。由于抗結核藥物的進展，改變了過去腎結核依賴外科手術的治療方案，過去認為必須行手術的患者，有可能采用藥物而治愈，必須行腎切除的患者，可能通過整形手術而保留患腎^[4]。國際防癆協會主張所有結核患者均應采用有效的短程化療。短程化療方案為異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三種殺菌藥物組成，總療程6個月，吡嗪酰胺僅用于頭2個月。治療后，若腎臟無鈣化，隨訪1年。若有鈣化，則需長期隨診至鈣化停止。腎臟血運豐富，尿中抗結核菌藥物濃度高，短程化療不僅殺菌效果良好，病變復發率亦低。國外研究利用利福平、異煙肼治療6～8個月的腎切除病理標本，發現結核菌已全部殺死，空洞愈合。如果治療6～9個月仍不能轉為正常，或腎臟嚴重破壞者，則應手術治療。

手術治療:手術治療中腎切除術適應證:①廣泛破壞功能喪失的腎結核;②腎結核伴有腎輸尿管梗阻，繼發感染;③腎結核合并大出血;④腎結核合并難于控制的高血壓;⑤鈣化的無功能腎結核;⑥雙側腎結核一側廣泛破壞，對側病變較輕時，可將重病側腎切除;⑦結核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。腎切除的目的是防治高血壓、膿腫及瘺管的形成，改善生活質量，并可縮短化療療程。患側輸尿管末端殘留過多，可能是造成術后長期膀胱刺激征的根源，即使再采用三聯抗結核治療也可能無法治愈。術中應盡可能切除患側輸尿管，防止輸尿管殘端綜合征。腎臟部分切除術和腎病灶清除術臨床應用于腎結核已越來越罕見。腎臟手術前應用藥物治療2～6周。整形手術主要用于結核致輸尿管局部狹窄，腎臟病變較輕的患者，常見部位為輸尿管膀胱連接部，其次為腎盂輸尿管連接部。常用手術方法為輸尿管膀胱再植術、腎盂成型術，少數患者可以應用輸尿管擴張術。對于一側腎結核對側腎積水患者，如腎功能及一般情況較好，可在抗結核藥物治療下先做腎切除，待膀胱結核好轉后再處理對側腎積水。如發生膀胱攣縮，在上尿路病變不重情況下可行膀胱擴大術;但如果腎、輸尿管積水嚴重，已經有尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者應行尿流改道治療。

參考文獻

1 程遠合，陳望.腎結核診斷與治療.中國現代醫學雜志，2005，15(16):2490-2492

2 Mapukata A，Andronikou S，Fasulakis S，et al.Modern imaging of renal tuberculosis in children.Australia Radiol，2007，51:538-42.

3 Pal DK.Haemospermia:An Indian experience.Trop Doct，2006，36:61-2.

4 丘少鵬，劉卓煒，陳俊星，等.腎結核281例分析.中華泌尿外科雜志，2002，7(23):398-400.