急性腦梗死并發(fā)深靜脈血栓形成20例診治分析

關(guān)鍵詞 腦卒中 靜脈血栓形成

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.025

本文回顧性分析了本院確診的20例急性腦梗死并發(fā)深靜脈血栓形成(DVT)患者的臨床資料，旨在總結(jié)急性腦梗死并發(fā)DVT的診斷和治療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2006年1月～2009年10月收治急性腦梗死患者380例，其中確診DVT患者20例，急性腦梗死的診斷符合1996年《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，且經(jīng)頭部CT和(或)磁共振證實(shí)。DVT診斷符合1995年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)靜脈造影和(或)彩色多普勒超聲證實(shí)。年齡45～82歲，平均68.8歲，男14例，女6例，其中合并高血壓16例(80.0%)，糖尿病6例(30%)，高脂血癥12例(60%)，心房顫動(dòng)7例(35%)。

臨床特征:腫脹者19例，伴有疼痛者17例，15例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、紫紺。其中左側(cè)肢體癱瘓13例，右側(cè)肢體癱瘓7例。肌力0～Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)者4例。DVT發(fā)生在腦梗死后1周內(nèi)3例，2～4周10例，4～8周4例，2～6個(gè)月2例，6個(gè)月～1年1例。均為單側(cè)肢體發(fā)病。20例急性腦梗死并發(fā)DVT患者均經(jīng)多譜勒超聲證實(shí)。

治療方法:患者需臥床休息，患肢抬高30°，每天按摩患肢，每次10～15分鐘。腦梗死的治療按中國(guó)腦血管病診治指南給予相應(yīng)的治療。對(duì)于合并DVT患者給予局部治療:50%的硫酸鎂濕敷;穿彈力襪，皮下注射低分子肝素0.4ml，1次/12小時(shí)，療程7～10天，部分患者重疊口服華法林4～5天，初使用量為2.5mg，然后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)整華法林用量，維持INR值2～3。用藥期間需檢測(cè)凝血酶原時(shí)間。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①治愈:下肢水腫消退，多普勒超聲檢查深靜脈血栓消失，靜脈開(kāi)通。②好轉(zhuǎn):大腿水腫明顯消退，小腿仍有輕度水腫，多普勒檢查深靜脈血栓部分殘留。③無(wú)效:水腫不消退或消退不理想，多普勒超聲檢查仍有血栓存在。

結(jié) 果

17例治愈，疼痛消失，肢體腫脹明顯消失，復(fù)查多譜勒超聲，管腔完全再通;3例好轉(zhuǎn)，遺留小腿輕度水腫，管腔部分再通。無(wú)出血病例，無(wú)死病例亡。

討 論

發(fā)病機(jī)制:1946年，Rudolp Virchow就提出了血栓形成的發(fā)病機(jī)制，血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)，三者相互關(guān)聯(lián)，互為因果^[2]。DVT是急性腦梗死患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為20%～55%^[3]。腦梗死患者由于長(zhǎng)期臥床，下肢活動(dòng)減少，下肢肌肉泵作用消失，血管壁松弛，靜脈血液瘀積，再加血管內(nèi)皮損傷和血液高黏狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈血栓形成。

危險(xiǎn)因素:急性腦梗死與DVT有共同的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高纖維蛋白血癥。高血壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮機(jī)械性損傷。長(zhǎng)期糖尿病可引起細(xì)胞內(nèi)皮功能受損;高脂血癥可使血黏度增高。除共同危險(xiǎn)因素外，急性腦梗死并發(fā)DVT形成也與下例因素有關(guān)。偏癱和臥床使下肢的血液失去肌肉泵的擠壓作用，造成血流緩慢，在下肢靜脈內(nèi)形成渦流，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，并使血小板從血流中由軸流移向邊流;脫水劑的使用，可引起血液濃縮，血黏度增高‘深靜脈置管造成血管內(nèi)膜損傷，均可促進(jìn)血栓形成，本組腦梗死患者均有偏癱，臥床，合并合并高血壓16例(80.0%)，糖尿病6例(30%)，高脂血癥12例(60%)，心房纖顫7例(35%)。具有上述多個(gè)危險(xiǎn)因素。另外年齡對(duì)DVT發(fā)病也有一定的影響的，年齡增加，LDVT的易息因素也隨之增加。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)瘀滯較重，因此老年人DVT的發(fā)病率較年輕人高。本組患者大部分患者均60歲以上老年人，因此DVT發(fā)病率較高。

診斷:DVT的主要臨床表現(xiàn)為肢體腫脹，疼痛，皮膚紅斑紫紺，皮溫升高，多發(fā)生在患側(cè)，可于發(fā)病后第2天出現(xiàn)，高峰在4～7天。本組20例患者均發(fā)生于患側(cè)下肢，臨床表現(xiàn)為肢體腫脹，伴疼痛，但開(kāi)始發(fā)病時(shí)間為病后6天，高峰在14～28天。DVT的早期診斷非常重要，除臨床表現(xiàn)外，其明確診斷需進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)性檢查。彩色多普勒超聲檢查因?yàn)榫哂袩o(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性、敏感性和準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為急性腦梗死患者的首選，但對(duì)無(wú)癥狀的近端DVT和膝下DVT的發(fā)現(xiàn)率較低。有研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體在DVT急性期含量增高，是一個(gè)敏感而非特異性指標(biāo)，D-二聚體水平低說(shuō)明DVT的可能性較小，可作為排除指標(biāo)^[4]。本組患者均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。

治療:內(nèi)科治療的主要手段為溶栓、抗凝，促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。本組病例在綜合治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素治療下肢深靜脈血栓，取得較好療效。低分子肝素具有明顯而持久的抗血栓作用，而且其抗血栓形成活性強(qiáng)于抗凝血活性，出血危險(xiǎn)性較小，它還能夠促進(jìn)t-PA的釋放而發(fā)揮纖溶作用，對(duì)血小板的影響較小，無(wú)需監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，已成為早期抗凝治療的首選。

預(yù)防:大多數(shù)DVT是無(wú)癥狀的，所以應(yīng)重在預(yù)防。注意早期患肢的被動(dòng)活動(dòng)，特別是患肢肌肉的擠壓;醫(yī)護(hù)人員及時(shí)向患者和家屬進(jìn)行宣教，及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，多活動(dòng)患肢，增加靜脈回流;對(duì)于深部靜脈形成的危險(xiǎn)因素盡早給予干預(yù)，如積極治療高血壓、糖尿病等;注意脫水劑的量和時(shí)間;避免從患肢建立靜脈通道。特別是長(zhǎng)期大量輸入有血管刺激性藥物;對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者注意止血藥物的量和應(yīng)用時(shí)間的長(zhǎng)短，對(duì)腦梗死患者可常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用腸溶阿司匹林?；贾稍囉脧椓σm、漸次充氣加壓裝置等物理方法。

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).全國(guó)腦血管疾病的診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379-380.

2 曲東鋒，陳光洲譯.缺血性卒中患者的早期處理指南.國(guó)外醫(yī)學(xué)#8226;腦血管疾病分冊(cè)，2003，11(5):1323-344.

3 Kelly J，Rudd A，Lewis R，et a1.Venous thromboembolism dteracute stroke.Stroke，2001，32(1):262.

4 Dimitrios Scarvelis，Philip S，Wells Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis.CMAJ，2006，175(9):1087-1092.