妊娠期肝病256例臨床分析

摘 要 目的:探討各類妊娠期肝病的分布、臨床特征，以及對妊娠結局及圍產兒的影響。方法:選擇2002～2009年婦產科收治妊娠期肝病256例，統計各類妊娠期肝病的構成比、孕產婦、圍產兒結局的比較。結果:妊娠期合并病毒性肝炎223例(87.1%)，重型肝炎9例(4.0%)。妊娠期特有肝病33例，其中妊娠期肝內膽汁瘀積癥(ICP)27例(10.5%)，妊娠期急性脂肪肝(AFLP)6例(2.3%)。妊娠結局:孕產婦死亡6例，其中重型肝炎4例(44.4%)，妊娠期急性脂肪肝死亡3例(50%)。圍產兒結局:死亡3例(1.17%)，早產兒40例(15.6%)，新生兒窒息35例(13.7%)，胎兒宮內窘迫39例(15.2%)。結論:不同類型的妊娠期肝病，妊娠結局及圍產兒結局均有不同。其中重型肝炎及妊娠期急性脂肪肝孕產婦死亡率最高，妊娠期急性脂肪肝產婦的圍產兒結局最差。

關鍵詞 妊娠期肝病 臨床特征 妊娠結局 圍產兒結局

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.089

常見的妊娠期肝病有妊娠期病毒性肝炎、妊娠期肝內膽汁瘀積綜合征(ICP)、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)及妊娠高血壓病肝損害(HELLP)。妊娠期肝病對母嬰安全影響較大，是產科和肝病科醫生共同關注的臨床問題。現將我院收治的256例妊娠期肝病臨床資料分析如下。

資料與方法

2002年4月～2009年5月我院婦產科收治妊娠期肝病患者256例，年齡22～41歲，平均28歲，孕齡16～40周，平均32周。產科診斷按世界衛生組織統一采用的圍產期計算方法。病毒性肝炎的診斷符合2000年全國會議制定的診斷標準。計數資料采用卡方檢驗。

結 果

妊娠期肝病的分類:256例妊娠期肝病中，妊娠期合并病毒性肝炎223例(87.1%)，其中甲型肝炎9例(4%)，乙型肝炎191例(85.7%)，丙型肝炎17例(7.6%)，戊型肝炎6例(2.7%)。臨床類型:重型肝炎9例(4.0%)，病毒攜帶者64例(28.7%)，急性肝炎36例(16.1%)，慢性肝炎114例(51.1%)。ICP27例(10.5%)，AFLP6例(2.3%)。

對孕產婦的影響:死亡7例，其中重型肝炎孕產婦死亡4例(44.4%)，AFLP孕產婦死亡3例(50%)。死亡原因為多器官功能衰竭，無1例因直接產科原因死亡。

圍產兒結局:死亡3例(1.17%)，早產兒40例(15.6%)，新生兒窒息35例(13.7%)，胎兒宮內窘迫39例(15.2%)。其中9例重型肝炎中，早產3例(33.3%)，胎窘4例(45.5%)，圍產兒死亡1例(11.1%)。6例AFLP中，早產2例(33.3%)，胎窘2例(33.3%)，圍產兒死亡2例(33.3%)。27例ICP中，早產10例(37%)，胎窘14例(51.8%)，圍產兒死亡0例。

討 論

妊娠期肝病對母嬰安全影響較大，是產科和肝病科醫生共同關注的臨床問題。妊娠期肝病的病因由多種因素決定，可能與遺傳、雌激素、環境條件、自身免疫調節能力^[1]等有關。

本組資料妊娠期肝病256例中，妊娠期合并病毒性肝炎223例(87.1%)，其中重型肝炎9例(4.0%)。妊娠期特有肝病33例，ICP 27例(10.5%)，AFLP 6例(2.3%)。妊娠期合并病毒性肝炎占妊娠期肝病的絕大多數。

不同類型的妊娠期肝病，妊娠結局有很大的差異性，AFLP死亡率最高，本組資料顯示死亡率分別為44.4%、50%，比已有資料報道^[2]的死亡率(分別為60%和50%)低，可能與受患者經濟條件限制，放棄治療出院，而使統計死亡病例減少有關。對AFLP患者應及時進行剖宮產，術后針對各種并發癥，要采取積極地搶救措施，保護肝臟，糾正低血糖、酸中毒，糾正凝血，DIC時予血小板和血漿，強大的支持治療。目前雖有AFLP進行肝移植的成功報道，但AFLP有潛在逆轉能力，不宜過早考慮肝移植^[3]。

本組資料的妊娠期肝病圍產兒死亡3例(1.17%)，明顯高于同期正常孕婦。這可能是妊娠期肝病病人由于膽鹽在胎盤絨毛間隙中沉著致使絨毛間隙狹窄，胎盤血流灌注量減少，影響胎盤源性NO的產生，NO的減少，可使胎盤血流灌注量進一步下降，形成惡性循環，導致胎兒在宮內缺氧，出現胎兒宮內窘迫，甚至發生圍產兒死亡^[4]。缺氧還可延續至產后引起新生兒窒息后并發肺不張、肺出血和呼吸困難綜合征，導致新生兒死亡。因此對妊娠期肝病的圍產兒發生較高的死亡率，應加強對胎兒宮內監測，隨時做好對新生兒進行窒息復蘇的準備工作。

本組資料圍產兒死亡3例，其中重型肝炎圍產兒死亡1例(11.1%)。AFLP圍產兒死亡2例(33.3%)。ICP圍產兒無死亡。病毒攜帶者的產婦發生早產、胎窘、圍產兒死亡的例數最低，而以AFLP產婦的圍產兒結局最差。

ICP孕產婦的癥狀較輕，無明顯的消化道癥狀，總膽紅素一般<170μmol/L，但瘀膽明顯。本資料中27例ICP均未發現有孕產婦及圍產兒死亡，但其早產率為37%、胎兒宮內窘迫發生率為51.8%，其中胎窘率高于重型肝炎和妊娠期急性脂肪肝。原因可能為高濃度膽汁酸對游離胎盤絨毛靜脈有濃度依賴性收縮作用，可引起胎兒急性缺血、缺氧^[5]。

綜上所述，妊娠期肝病中以重型肝炎、AFLP及ICP三種預后最為嚴重，經過積極地治療，ICP的孕產婦及圍產兒的死亡率相比前兩者為最低。

參考文獻

1 Pujita Y，Murkami M，Ogawa Y，et al.Lepin inhibits strss-induced apoptosis of T lymphocytes.Clin Exp Immunol，2002，128:21-26.

2 陳灝珠.實用內科學.北京:人民衛生出版社，1992:63-27.

3 張麗志，劉清華.妊娠期急性脂肪肝9例臨床分析.實用婦產科雜志，2006，22(9):546-547.

4 Mok J，Pembrey，Tovo PA，et al.When does mother to child tranmission of hepatitis C virus occur.Archive of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition，2005，90:156-160.

5 唐萍.妊娠期肝內膽汁瘀積癥對胎兒的影響和產科的處理.國外醫學#8226;婦產科分冊，2002，29(3):148.