腹腔鏡膽囊切除術1500例報告

摘 要 目的:研究經腹腔鏡膽囊切除術的治療效果。方法:對1500例電視腹腔鏡下膽囊切除術臨床資料進行分析總結，并與同期隨機選擇的500例開腹膽囊切除術相比較。結果:腹腔鏡膽囊切除術具有明顯的優勢。結論:為減少腹腔鏡膽囊切除術的并發癥，提高手術成功率，應注意病例的選擇、術前準備、術中注意事項、中轉開腹指征及引流管的放置等方面。

關鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術 治療效果

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.056

臨床資料

2004年10月～2009年10月收治膽囊疾病患者1500例，均施行腹腔鏡膽囊切除術(LC)。其中男680例，女820例;年齡14～82歲，平均48歲，病史1天～15年;其中慢性結石性膽囊炎急性發作140例，膽囊息肉樣病變80例，單純膽囊結石65例，慢性膽囊炎合并膽囊結石1215例;合并糖尿病85例，高血壓156例，心電圖異常19例。術前檢查白細胞及中性粒細胞增高120例，輕中度貧血86例，肝功能異常255例，放置引流管135例;手術時間10～65分鐘，手術后住院時間2～6天，中轉開腹手術15例。同期施行開腹膽囊切除術850例(不含膽總管探查)，隨機抽取500例。

結 果

本組1500例LC手術，除15例因腹腔粘連、膽囊三角解剖困難、膽囊管殘端損傷等原因中轉開腹手術外，其余1485例全部成功，有1例出現膽漏。手術時間10～65分鐘，平均37.5分鐘，術后住院天數2～6天，平均4天。同期單純開腹膽囊切除術850例，從中隨機取出500例統計，手術時間55～135分鐘，平均95分鐘，術后住院天數7～15天，平均11天。

討 論

病例的選擇:在前期階段，通常選擇一些良性的慢性膽囊炎并(或)膽囊結石和膽囊息肉樣變的患者，B超下膽囊壁的厚度以不超過0.5cm為宜，且不伴有膽總管病變，膽囊萎縮、急性膽囊炎等在開展初期應視為相對禁忌。隨著經驗的積累和技術熟練程度的提高，病例的選擇范圍也可逐漸放寬。目前，對于急性膽囊炎甚至膽囊壁壞疽的患者，也行電視腹腔鏡膽囊切除術，效果同樣滿意。但下列情況不宜行LC手術:①疑有膽囊癌患者;②合并原發性膽管結石者;③有膽總管狹窄或囊腫者;④腹腔廣泛粘連者;⑤有嚴重心肺功能障礙，難以耐受全身麻醉及手術者;⑥上腹部特別是右上腹有過手術的患者。

術中應注意的問題:在建立氣腹時，應預先設置好氣腹的壓力，但對于老年患者，尤其是合并有心肺功能輕度異常的，氣腹壓力應適當下調以減少氣腹對心肺功能造成的影響，進氣后可通過叩診肝區濁音來檢查CO₂氣體是進入腹腔而不是在腹壁或腹壁內的其他臟器內。穿刺第1個Trocar時，因為盲穿，切勿使用暴力，以大幅旋轉方式逐漸進入，避免損傷腹內臟器和血管，曾有穿刺損傷腹主動脈而致患者死亡的報道。膽囊三角處一定要顯示清晰，正確辨認膽總管、肝總管、膽囊管三管間的關系，為了便于顯露，通常采取頭高腳低位，15°～20°的體位。一般而言，只要牽引方向正確，稍稍給點張力，膽囊三角區的解剖關系是比較清楚的。特別要注意，不要使用太大的牽引力，以免將膽總管拉直，被誤認為膽囊管而加以損傷。對復雜型膽囊結石包括膽囊頸嵌頓性結石患者，三角區明顯粘連而影響手術的順利進行，施行LC時，膽囊三角是解剖的目標，而不是為證實膽囊管與膽總管的連接，應圍繞在膽囊壺腹解剖分離，除少數冰凍性粘連外，多數病例還是能夠分離的^[1]。膽囊動脈的處理通常在確認膽囊管并被離斷后更易于顯露辨認。膽囊動脈變異較多，陳訓如^[2]曾報告膽囊動脈有主干型(78%)、分支型(7.8%)、肝床迷走型(2%)和膽囊動脈細小迷走或缺如型(11.4%)，處理時應加以注意。

中轉開腹的指征:本組中轉開腹15例(1%)。分別是腹腔嚴重粘連、膽囊動脈出血、膽囊三角區出現冰凍樣致密粘連、瓷瓶樣膽囊以及膽囊管入膽總管處撕裂后漏膽。對腹腔廣泛致密粘連、無法顯露肝區，膽囊嚴重粘連，可疑膽囊腸瘺或膽道瘺，膽囊三角冰凍樣粘連，術中膽道損傷，術中有難以處理的出血以及機械故障等，均應中轉開腹手術，不能過于追求LC手術成功率，否則會釀成嚴重后果。

參考文獻

1 張希建.經腹腔膽囊切除術的幾點體會.腹部外科，1995，8(1):46.

2 陳訓如.腹腔鏡外科理論與實踐.昆明:云南出版社，1995:30.