老年急性膽囊炎診斷與非手術治療

關鍵詞 老年 膽囊炎 非手術治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.009

老年人急性膽囊炎手術療法仍是目前的首選方法。急性膽囊炎的典型表現是進食油膩食物后，右上腹強烈絞痛，陣發性加重，常伴有右肩背部痛、惡心、嘔吐、發熱寒戰等等，嚴重時還有全身黃疸。檢查時右上腹部有壓痛，常可以摸到腫大的膽囊。查血常規發現血液中白細胞明顯升高，行膽囊超聲檢查常會發現膽囊增大、壁增厚、膽囊內結石。病情較輕的急性膽囊炎主要進行保守治療，主要包括禁食、輸液、抗生素等等。病情危重或出現其他并發癥時則宜手術治療。一般的手術方法是直接切除膽囊，但病情危重，患者體質不能耐受復雜手術時也可暫時不切除膽囊，而行膽囊造口術，防止膽囊壞死穿孔，待到患者情況好轉后再次手術切除膽囊。由于老年患者的臨床及病理特點，手術死亡率和手術并發癥的發病率高于非老年患者。因此，對老年急性膽囊炎膽石癥采用手術治療方法或者非手術方法尚有爭議^[1]。但因老年患者心肺腎等重要臟器功能不全不能耐受手術或拒絕手術的，非手術治療如解痙鎮痛、消炎利膽、溶石等方法也能達到緩解癥狀、治愈疾病的目的。

診 斷

急性非結石性膽囊炎:此病呈爆發性經過，早期診斷是提高療效的主要前提。本癥臨床表現不典型，早期診斷較為困難。老年人機體反應能力差，早期僅表現為不明原因的發熱，部分患者可有黃疽，WBC升高不明顯，實驗室檢查無特異性。本癥進展迅速，病情加重時患者缺乏相應表現，臨床癥狀明顯時膽囊已化膿、壞死或穿孔。提高對本病的認識和警惕性，是提高早期診斷率的關鍵。對于年齡>60歲，尤其是有動脈粥樣硬化及糖尿病等內科疾病的老年人，出現右上腹脹痛、黃疸，甚至不明原因的發熱時，應行B超檢查;而嚴重創傷、手術、畏寒、發熱、黃疸等癥狀，既往無膽道病史的老年患者，應考慮本病可能，行進一步檢查，B超檢查是診斷老年急性非結石性膽囊炎最有效和實用的方法，無創且簡單。超聲對急性非結石性膽囊炎的顯示率和診斷符合率可達到100%^[2]。診斷標準為:①膽囊增大，壁厚超過3.5mm;②膽囊無結石;③膽囊周圍積液;④超聲莫菲氏征陽性。

急性結石性膽囊炎:由于老年患者特殊的生理特點，臨床診斷須注意以下幾點:①臨床表現不典型:老年患者機體反應差，對疼痛刺激及應激反應遲鈍，缺乏如白細胞、體溫的升高及典型的膽絞痛等典型的臨床表現。另外，老年患者腹部肌肉松弛、萎縮，肌緊張及反跳痛等腹部體征不如年輕人明顯，導致臨床表現和病理變化不相符，即病理變化雖重而全身和局部表現較輕，臨床上容易誤診或對病情的嚴重程度估計不足而延誤治療。②病情演變快且重:由于結石性膽囊炎的病程較長，且老年人全身各重要臟器的功能儲備及代償能力降低，自身抗感染能力差，老年患者多有全身動脈硬化，而膽囊動脈又為終末動脈，在炎癥狀態下容易發生栓塞，引起膽囊缺血壞死，加之部分患者合并膽囊頸部結石嵌頓，嵌頓的結石壓迫回流更加重了膽囊水腫缺血，使得病情進展很快，在短時間內即發生積膿、壞疽及穿孔。③合并疾病多:由于老年患者可出現幾種疾病并存，病情較復雜，增加了診治的復雜性及難度，容易掩蓋主要癥狀而導致誤診。

非手術治療

手術療法仍是目前本病的首選療法，但由于老年人特殊生理特點，在癥狀發作期，應加強解痙鎮痛、消炎利膽;而在癥狀緩解期，可選用溶石療法、碎石療法、中醫療法等。一般治療包括禁食、半坐臥位、持續胃腸減壓、全身營養支持、糾正水、電解質和酸堿平衡等治療措施。

解痙鎮痛:膽囊炎膽石癥因炎癥或結石引起右上腹疼痛需應用解痙鎮痛藥來緩解癥狀。通常選擇抗膽堿能藥(如阿托品、普魯本辛)、阿片類鎮痛藥(如嗎啡、度冷丁等)。

消炎利膽:膽囊炎的細菌以G-細菌如大腸桿菌、糞腸球菌等多見，近年來，脆弱擬桿菌、產氣莢膜桿菌等厭氧菌感染明顯上升，常存在混合感染，故以頭孢類和氨基糖苷類和甲硝唑為首選。利膽藥可促進肝膽汁分泌和膽囊、膽管排出膽汁，使炎癥滲出物排出，達到膽道機械沖洗作用。可選用去氫膽酸片、膽酸鈉片或者胰高血糖素等。

溶石治療:溶石療法在膽囊炎膽石癥治療中有重要的地位。常應用的藥物有鵝去氧膽酸和熊去氧膽酸。它的溶石機制是增大膽汁酸池，提高膽汁中膽汁酸的濃度，抑制膽固醇的合成及排泄;通過抑制合成膽固醇所需的限速酶HMG-CoA還原酶，減少內源性膽固醇的合成;抑制肝細胞排泄膽固醇，膽汁中膽固醇含量下降。療程長短可以根據結石大小而定，若結石直徑<0.5cm者常需要服藥半年以上，>1cm者需要服藥2年甚至更長時間。若溶石治療半年以上膽汁生化及影像檢查無改善者可考慮停止服藥。

中藥治療:祖國醫學認為急性膽囊炎是肝氣郁結、脾失健運及濕熱蘊結所致。故以舒肝理氣、清熱燥濕和通理攻下為治療法則，并辨證施治。處方:柴胡、黃芩、枳殼、木香、郁金、元胡、杭芍、大黃(后下)、金錢草。熱重者加黃連、銀花、地丁:濕重者加川楝子、索羅子;惡嘔者加半夏、竹茹。按病情輕重緩急、體質強弱及辨證分型給藥，急癥者每日2劑，4次分服。一般每日1劑，2次分服。中成藥如膽益寧、排石沖劑、清肝利膽片、膽石通膠囊、金膽片和膽舒膠囊等對癥狀的緩解有一定療效，但溶石療效的報道差異較大，尚待深入研究。

老年急性膽囊的非手術治療，不僅減少了手術創傷帶來的危險性和并發癥，更重要的是保持了患者的膽囊功能和機體的完整性。當然，急性膽囊炎的非手術治療也存在許多不足，主要有對病情嚴重、病情變化快的病例，如不嚴密觀察，往往錯過最佳時機，造成手術不及時，而增加了手術的危險性和術中術后的并發癥，因此對非手術治療病例應該嚴密觀察指征，及時手術，以減少術后并發癥和病死率的發生。如出現如下情況應及時中轉手術:①發病時間短，入院時已診斷為急性壞疽性膽囊炎而無嚴重和術中禁忌證。②膽囊已穿孔且形成局部膿腫或腹膜炎者。③膽囊炎嚴重，且伴有急性胰炎或膽管炎中毒性休克者。應積極行急診手術。對老年急性膽囊炎的手術應力求簡單、安全、有效，避免不必要的附加手術，盡快解除膽道梗阻。

參考文獻

1 錢可大.老年膽囊炎膽石癥的非手術治療.實用老年醫學，1997，4:148.

2 王慧芳，林慶民，韓兆鳳，等.超聲在老年急性非結石性膽囊炎診斷中的應用.上海醫學影像雜志，2003，121(4):288-289.