肺癌術后肺動脈栓塞的護理體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.206

資料與方法

2001年4月～2009年10月9例收治開胸手術的肺癌患者350例，肺癌術后肺動脈栓塞中，男5例，女4例，年齡26～76歲，平均47歲。分別于手術后1～30天(平均14天)發生肺栓塞。臨床分型為中型肺癌2例，周圍型肺癌7例。肺葉切除5例，一側全肺切除2例，肺葉支氣管袖狀切除1例，剖胸探查未有根治切除1例。合并下肢深靜脈炎1例，高血壓病1例，心臟病1例，慢性阻塞性肺病1例。呼吸困難或氣短15例(突發性4例，活動后11例)，紫紺7例，咯血5例，發熱及心悸各6例，胸悶、胸痛及暈厥各3例，冷汗4例。幾乎所有患者均有心率加快，呼吸頻率增加12例，體溫>37.5℃5例，血壓<80/40mmHg者3例，肺內聞及濕啰音9例，P2亢進1例，肺動脈辨區收縮期噴射性雜音2例。

方法:X線檢查、實驗室及ECG、超聲心動圖檢查、肺通氣/灌注掃描、螺旋CT肺血管造影及肺動脈造影等檢查。14誤診患者中，9例中誤診5例(55.6%)，其中呼吸衰竭2例，急性心功能不全2例，肺部感染1例，心臟性驟死1例。

結果

9例中，2例主要依據臨床特點確診，2例經同位素肺通氣/灌注掃描證實，2例經螺旋CT肺血管造影和2例肺動脈血管造影得以證實，另1例為猝死型，未及搶救，尸解確診。9例患者中死亡5例(55.6%)，存活4例(44.5%)，死亡5例中3例發生在急性肺動脈栓塞癥狀發生的48小時內，平均6小時，2例發生在3～30天，平均7天。存活4例中，均接受靜脈肝素抗凝和口服華法林的治療。其中1例接受尿激酶的溶栓治療，1例合并有巨大肺動脈血栓的患者接受了急診手術，包括1例肺動脈取栓術，1例右下肺葉切除術后行右上中肺葉切除術，效果滿意。經過早發現、早診斷、及時治療、圍手術期精心護理，4例患者康復出院。

護理體會

病情觀察:嚴密觀察病情變化，及時向醫生提供病情變化信息，防止并發癥，嚴密監測生命體征變化，給予持續心電監護動態觀察，特別是血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖及血氣分析，嚴密觀察患者的呼吸頻率、節律、紫紺程度，判斷呼吸困難的程度，觀察胸悶、咳嗽及痰的顏色、量、肺內羅音等變化，發現病情變化，及時通知醫生。

溶栓治療的監測:溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復肺組織再灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管容量，降低病死率和復發率。如果沒有絕對禁忌證，所有肺栓塞患者都應接受溶栓治療，溶栓治療最主要的并發癥是出血，特別是胃出血、顱內出血，因此溶栓治療前應檢查血型、血蛋白，血小板及凝血功能。溶栓過程及溶栓后，應密切觀察患者有無出血傾向，如傷口、胸腔引流管、血管穿刺部位、皮膚、牙銀等部位，觀察有無血尿及鏡下血尿。

抗凝治療的監測:抗凝治療可防止肺栓塞的發生和復發，溶栓并用抗凝療法療效更好，且患者在放置靜脈濾器后仍需抗凝治療至少半年，常用的抗凝藥物有肝素和華法令。必須經常監測凝血功能，保持部分凝血活酶化時間(APTT)達正常對照值的1.5倍，凝血功能監測，在溶栓后可每4小時監測，穩定后逐漸延長監測時間，根據APTT調整抗凝治療的藥物劑量、時間。抗凝治療也可并發出血，其危險同抗凝強度有關，如果臨床需要可停藥，口服或注射維生素K1拮抗，如果患者出血嚴重，應靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原復合物。

出院指導:屬患者出院后需繼續抗凝約6個月，定時服用華法令片，同時門診隨診。每2周1次，監測凝血功能。再次告知早期出血的癥狀體征，以便自我觀察，如有出血及時就診，就診時應告知醫生所用藥物，指導家屬為其安排安全方便的生活環境，不參加易致外傷的活動。合理安排飲食，可給予高蛋白、高熱量、富含維生素、富含粗纖維的飲食，防止便秘發生誘發出血。

討論

肺癌術后肺動脈栓塞患者幾乎都要進行溶栓、抗凝治療，因此出血性并發癥的自我預防是至關重要的。細致的護理對并發癥的防治有重要的作用，結合不同患者的具體情況，針對性地對患者進行認真細致的心理護理。進營養豐富、易消化軟食，避免粗糙食物造成消化道黏膜損傷出血，提高睡眠質量;反復進行有針對性、通俗易懂的健康教育，使患者做好出血性并發癥的自我預防，并指導患者自我觀察出血征象，如有出血傾向，及時報告醫護人員，做好出院指導。做好早發現、早診斷、及時治療、圍手術期精心護理是挽救患者生命的關鍵。