急診科常見急腹癥150例診治體會

摘 要 目的:回顧性分析150例急診科常見急腹癥的診治，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)。方法:總結(jié)急診科150例常見急腹癥的分類和診斷。結(jié)論:急腹癥需各科室協(xié)作，綜合分析，才能減少誤診。急診科常是急腹癥的首診科室。

關(guān)鍵詞 急診急腹癥 誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.062

急腹癥是以急性腹部疼痛為主要癥狀的發(fā)病表現(xiàn)。包含多種疾病，病情急而涉及面廣，要求及時(shí)作出正確的判斷，以免延誤治療，甚至危及生命。通常將急腹癥劃歸外科范疇，因多數(shù)急腹癥為外科疾病，且外科急診中急腹癥也最多見。但急腹癥實(shí)際上是多種急性腹痛疾患的總稱，包括內(nèi)、外、婦、兒、骨、神經(jīng)和精神等多科室的疾病，需各科室協(xié)作。急診科是醫(yī)院的窗口，常是急腹癥的首診科室。

資料與方法

選擇我科2008年1月～2009年12月診治的急腹癥患者150例，均經(jīng)病史、臨床體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及會診而確診。

急腹癥的分類:①按學(xué)科分類:內(nèi)科腹痛，外科腹痛(包括腹部外科、胸科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、骨科和血管外科等)。②按腹痛機(jī)制分類:內(nèi)臟痛有三種類型:空腔內(nèi)臟痛、實(shí)質(zhì)內(nèi)臟痛、缺血內(nèi)臟痛;體性痛(軀體痛);牽涉痛又稱放射痛或放散痛，三種疼痛常混合出現(xiàn)。③傳統(tǒng)分類:器官性腹痛:為腹部臟器本身病變引起的腹痛，即內(nèi)臟痛;感應(yīng)性腹痛:腹內(nèi)各臟器病變刺激，可以發(fā)生沖動感應(yīng)在體表，造成軀體性疼痛，稱感應(yīng)性腹痛，類似于上述的牽涉痛。見表1。

急腹癥的診斷:必須立即判斷是否急需手術(shù)治療還是觀察后決定，屬于哪個(gè)科。診斷公式=65%病史+20%體檢+10%特殊檢查+5%會診。腹痛的性質(zhì):內(nèi)臟性腹痛的痛域較高、范圍廣泛而不易定位;疼痛性質(zhì)與個(gè)人耐受力和臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)。腹痛的部位:常常是病變所在，同時(shí)要考慮到牽涉痛。伴隨癥狀與體征:劇烈腹痛常伴有迷走神經(jīng)興奮的反應(yīng)如嘔吐，面色蒼白，血壓下降等。如腹痛伴貧血，可能為內(nèi)出血;腹痛伴腸型、高調(diào)腸鳴音和嘔吐，可能為腸梗阻等。鑒別診斷:注意非典型表現(xiàn)、查體全面、詳細(xì)詢問病史、完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)，一般不難作出診斷，但應(yīng)注意相同癥狀不同疾病的鑒別。非本科疾病的診斷時(shí)應(yīng)請相關(guān)科室會診。

常見的引起外科腹痛的疾病

結(jié) 果

150例急腹癥患者僅有5例誤診，但由于留院觀察，并未造成嚴(yán)重不良后果或醫(yī)療糾紛。

討 論

及時(shí)診斷，力求準(zhǔn)確:處理急腹癥的關(guān)鍵在于診斷，力求正確、及時(shí)。由于引起急腹癥的病種繁多，表現(xiàn)復(fù)雜，有時(shí)很難作出病因診斷，但應(yīng)盡可能對學(xué)科分類作出判斷，至少也應(yīng)判斷有無急診手術(shù)適應(yīng)證或可暫時(shí)觀察一段時(shí)間。首先要區(qū)分內(nèi)、外、婦科這三大系統(tǒng)的腹痛，其治療方針大不相同。

詳細(xì)詢問病史和全面體檢，作出初步診斷:依靠詳細(xì)詢問病史和全面體檢(勿遺漏查體:如腹股溝區(qū)、陰囊、陰唇等)，通過邏輯分析，便可作出初步診斷。如先發(fā)熱后腹痛者，多為內(nèi)科系統(tǒng)疾病;腹痛伴有明顯腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激體征者，多為外科急腹癥;婦產(chǎn)科急腹癥多在下腹部。下腹痛不要忘記:宮外孕、膀胱炎、痛經(jīng)、盆腔炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。但詢問病史一定要詳細(xì)，如胰腺炎疼痛時(shí)以臥位為甚，前傾坐位時(shí)減輕，卵巢濾泡破裂常在2次月經(jīng)期間出血等。體檢應(yīng)認(rèn)真全面，如下壁心肌梗死者，早期主要表現(xiàn)為上腹部或劍突下急性腹痛，心-胃反射常有嘔吐，易誤為穿孔、胃炎、腸梗阻、膽囊炎、胰腺炎、但心梗患者多大于40歲，多有心臟病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶譜升高，有心電圖表現(xiàn)，雖劇痛流汗但無輾轉(zhuǎn)不安。

腹痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀與體征常提示診斷:持續(xù)疼痛多為炎性病變;陣發(fā)性絞痛多為梗阻性病變;爆發(fā)性難以忍受的疼痛可能為空腔臟器穿孔等;持續(xù)性劇烈疼痛用鎮(zhèn)痛劑不能緩解多提示血管疾病。腹痛部位與臟器胚胎起源的部位有關(guān)，如胃、十二指腸、肝膽胰脾源于前腸其痛在上腹部。而小腸到脾曲痛在中腹部，臍周。降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸源于中腸痛在下腹部;腹痛部位常是病變所在，但同時(shí)要考慮到牽涉痛，如急性心包炎有5%～6%以腹痛為主要表現(xiàn);右上腹痛并有發(fā)熱者易滿足已有體征而誤診為膽囊炎，其實(shí)是肺炎。伴隨癥狀與體征有利于診斷及鑒別診斷，如腹痛伴貧血，可能為內(nèi)出血;腹痛伴腸型、高調(diào)腸鳴音和嘔吐，可能為腸梗阻等。

完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)，減少非典型急腹癥的誤診誤治:如宮外孕應(yīng)做經(jīng)腹腔或陰道后穹窿穿刺證實(shí);B型超聲波檢查有助于膽囊炎、膽石癥的診斷;X射線檢查不僅能發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，明確消化道穿孔，還能除外肺部病變引起的腹痛等。

難作出病因診斷時(shí)，應(yīng)請會診:對于非典型急腹癥者、病因診斷困難者、癥狀較重者、考慮非本科急腹癥者原則上應(yīng)會診。如腹型風(fēng)濕熱，侵犯心臟和關(guān)節(jié)為主，伴發(fā)熱，皮疹和皮下小結(jié)，6%有腹痛，特別是小兒，有時(shí)以急腹痛首發(fā);慢性鉛中毒腹痛更突出，常在便秘?cái)?shù)日之后發(fā)作，突發(fā)臍周或臍下方陣發(fā)性劇烈絞痛，幾分鐘或數(shù)小時(shí)發(fā)作1次，常有惡心嘔吐。

總之，急腹癥是多種急性腹痛疾患的總稱，包括內(nèi)、外、婦、兒、骨、神經(jīng)和精神等多科室的疾病，需各科室協(xié)作。急診科常是急腹癥的首診科室，稍有疏忽，將延誤診治，甚至危及生命，釀成成醫(yī)療糾紛或者事故。