超早期小骨窗開顱手術治療高血壓性腦出血

摘 要 目的:探討超早期小骨窗開顱血腫清除術治療高血壓性腦出血的療效。方法:對42例發病6小時內高血壓腦出血的患者進行小骨窗開顱血腫清除術，并對其生活質量進行評估。結果:第1次血腫清除率>80%者占92.5%。血腫清除手術時間短，患者恢復期縮短，并發癥少，恢復理想。結論:超早期小骨窗開顱清除血腫治療高血壓腦出血安全有效。

關鍵詞 超早期 小骨窗開顱 高血壓腦出血

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.028

資料與方法

2007年2月～2009年1月收治經頭顱CT證實的高血壓性腦出血患者42例，所有患者均符合第四屆腦血管病會議修訂的腦出血診斷標準，男23例，女19例，年齡47～75歲，60歲以上30例(71%)，均有高血壓病史。出血后意識狀態分級:Ⅰ級3例，Ⅱ級11例，Ⅲ級22例，Ⅳ級6例。CT示出血位于外囊12例，內囊30例，其中破入腦室6例。血腫根據多田公式計算，30～50ml者26例，50～100ml者16例。

手術方法:均在發病6小時內急診手術治療，選擇氣管插管或氣管切開后全身麻醉，術前及術中根據患者情況予以藥物降低血壓及顱內壓。采用CT定位，以血腫最厚處層面相應頭顱投影點標記為中心，平行于外側裂投影線的顳部斜切口，長4～5cm，直達顱骨，乳突撐開器牽開頭皮全層，在顱骨上鉆孔后，咬骨鉗咬除顱骨，擴大骨窗至2.5～3.0cm。切開硬腦膜前先穿刺抽吸血腫減壓，然后再切開硬腦膜。在顳中回中后部橫形切開皮質1.5cm，沿穿刺針向血腫方向用窄腦壓板分離由淺入深，直達血腫腔，自動牽開器牽開，冷光源下血腫腔內細心操作，吸引器低壓輕緩吸除血腫，盡量少損傷血腫壁，對活動性出血點雙極電凝止血至注入生理鹽水回流液清亮不漂血絲，深部穿支血管勿損傷;對血腫壁上黏附牢固、不易吸掉小血塊保留，勿勉強清除。底部血塊也可保留部分，不可強行剝離。原則上在不增加腦創傷和損傷血管的前提下盡可能清除血腫。對血腫未能完全清除或破入腦室者，血腫腔內留置內徑2mm硅膠引流管，對破入側腦室者術前常規額角行側腦室外引流。對未破入腦室且血腫清除干凈者不放置外引流物，縫合硬腦膜及頭皮。

術后處理:保持血壓平穩，脫水、抗炎、防治并發癥等綜合治療。術后第1、3、7、14天分別復查CT，對殘留血腫量≥10ml者，經血腫腔引流管注入5ml生理鹽水加尿激酶2萬IU夾管3小時(冬天注意加溫)，每天2次，直到血腫殘留量<10ml拔管。

結 果

術中血腫清除80%以上39例，其中清除90%以上達25例，清除血腫60%左右3例，無再出血病例。意識狀態Ⅰ級3例，Ⅱ級11例，無死亡;Ⅲ級22例，死亡2例;Ⅳ級6例，死亡4例。總病死率為14.3%。3個月后按日常活動(ADL)分級法^[1]:Ⅰ級4例，Ⅱ級15例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例。

討 論

高血壓腦出血手術治療目的在于清除血腫，降低顱內壓，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。

盡管關于高血壓腦出血手術治療的時機、適應證和影響預后的因素已有許多報道^[1～3]。從病理生理變化看，腦出血后6～7小時，血腫周圍開始出現腦水腫、腦組織壞死，而且隨時間增長而加重。超早期手術能盡早清除血腫，降低顱內壓，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，對血腫周圍半暗帶區內的神經功能有保護和改善作用，打斷腦水腫繼發損傷，減少血腫周圍腦組織的水腫和壞死，還有助于減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質以及其他炎性介質，避免對周圍組織的損傷。促使神經功能的最大限度恢復，提高治愈率，減少致殘率，是較理想的手術方法。

參考文獻

1 王忠誠，吳中學，趙海高，等.高血壓腦出血預后影響因素分析.中華神經外科雜志，1990，6:72-76.

2 崔堯元，卞留貫，張曉彪，等.老年高血壓腦出血影響手術治療預后的因素.中華神經外科雜志，1995，11:234-235.

3 張正慶，顏世清，任學慶，等.重癥高血壓腦出血超早期手術治療.中華神經外科雜志，1998，14:237-238.