骨折治療中的動靜動合

摘要骨折治療中把整復(fù)、固定、練功視為治療骨折的基本法則。臨床工作中經(jīng)常遇到骨折整復(fù)后，出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端腫脹、疼痛、麻木等經(jīng)久不消，中后期關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，功能難以恢復(fù)，甚至斷端遲緩愈合或不愈合的現(xiàn)象發(fā)生，而往往是強(qiáng)調(diào)了一方面，而忽視另一方面，未能把動與靜結(jié)合，內(nèi)外兼治的矛盾有機(jī)地結(jié)合起來，由此延長了治療時間，甚至留有后遺癥或終身殘疾。

關(guān)鍵詞骨折整復(fù)固定動靜結(jié)合

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.180

骨折是指由于外傷或病理等原因致使骨質(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病。其主要臨床表現(xiàn)為骨折部有局限性疼痛和壓痛，局部腫脹、瘀斑，肢體功能部位或完全喪失，完全性骨質(zhì)尚可出現(xiàn)肢體畸形及異常活動。針灸主要用于閉合性骨折。骨折分類的目的，在于明確骨折的部位和性質(zhì)，利用臨床上正確、完善地診斷和選擇合適的治療方法。骨折治療方法中，把整復(fù)、固定、練功視為治療骨折的基本法則。著名的骨傷科專家尚天裕在《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》一書中，首先提出了“動靜結(jié)合”這一概念，即骨折固定(靜)和早期活動練功(動)結(jié)合起來，同時治療骨折，從而達(dá)到骨折愈合和功能恢復(fù)同步實現(xiàn)的目的，也被現(xiàn)代骨傷醫(yī)師公認(rèn)和采用。祖國醫(yī)學(xué)早有“以竹片裹之……急敷勿令轉(zhuǎn)動”“凡曲轉(zhuǎn)如手腕、腳凹、手指之類要轉(zhuǎn)動……恐伸不得”的記載。

我們在臨床工作中經(jīng)常遇到骨折整復(fù)固定后，出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端腫脹、疼痛、麻木等經(jīng)久不消，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，功能難以恢復(fù)，有的則斷端遲緩連接、甚至不連接等問題，如比較多見的橈骨遠(yuǎn)端骨折、脛腓骨遠(yuǎn)端骨折，即使對位對線很好，骨折線已模糊，而手指、腕、踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)肢端，甚至近側(cè)肢端疼痛、仍然腫脹、屈伸功能受限;肱骨干、股骨干骨折引起肩、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直或骨折遲緩連接等，之所以會發(fā)生這些問題，究其原因，是在骨折整復(fù)后的外固定過程中，在綁扎的松緊適度、固定時間的長短以及外固定的選材上，往往強(qiáng)調(diào)了一方面，而忽視了另一方面，未能把在治療骨折過程中的動與靜這一對矛盾有機(jī)地結(jié)合起來，而是有失偏頗，發(fā)生太過或不及，由此延長了治療時間、增加了患者的痛苦，甚至留有后遺癥或終身殘疾。在臨床上，我們不重視動靜結(jié)合導(dǎo)致功能障礙或功能喪失的教訓(xùn)還是有不少的。

固定(靜)是限制骨折早期斷端的動，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)骨痂生長，但過及的限制，增加循環(huán)不暢或障礙，推遲骨折愈合，造成關(guān)節(jié)強(qiáng)硬;練功(動)，是在不影響骨折斷端修復(fù)條件下的動，過及的動，導(dǎo)致骨折斷端同時活動，造成生長畸形或延遲愈合或骨不連。筆者總結(jié)近30年來從事中醫(yī)骨傷科臨床經(jīng)驗，對動與靜有以下認(rèn)識和體會。

動與靜的對立統(tǒng)一

動得太過:綁扎手法不熟練，綁扎過松，或長期不調(diào)整夾板、扎帶、繃帶或石膏，而致固定過松;未將腫脹消退估計在內(nèi);未告知骨折復(fù)位固定后的注意事項，從而導(dǎo)致骨折斷端活動。固定范圍過小，夾板太短小，對不穩(wěn)定性骨折未將1～2個關(guān)節(jié)包括在內(nèi)。復(fù)診時調(diào)整夾板、扎帶未采取保證斷端穩(wěn)定性措施，動作粗暴。不恰當(dāng)?shù)胤磸?fù)用過大的力量在骨折處探查連接牢度或做局部重度按摩。未到愈合時間，去除外固定，過早做負(fù)重、過度及體力活動。

靜的太過:夾板或石膏綁扎過緊或傷后立即就診，腫脹尚未形成，綁扎的松緊度未留有余地。忽視必要的活動，長期固定在一個體位位置上，未曾幫助做適當(dāng)?shù)囊苿印２贿m宜的壓墊，壓墊太厚、壓力太大、壓迫時間太長。未指導(dǎo)患者做患肢肌肉收縮活動和鼓勵患肢在范圍以外關(guān)節(jié)做經(jīng)常合理的運動。不重視固定后對患肢血供和感覺的觀察。

典型病例

例1:患者，男，34歲， 2000年2月3日就診。自訴車禍致右大腿外傷30分鐘，X線片示“右股骨干中段短斜形骨折，重疊短縮移位”。予骨牽引8周，對位對線良好，有少量骨痂生長，長腿石膏外固定出院。回家2周，自行拆除石膏，下田負(fù)重農(nóng)忙，漸覺右大腿向外彎曲，中部地方可捫及骨性包塊，2個月后發(fā)現(xiàn)右大腿中段外側(cè)捫及骨突。 X線示右大腿中段股骨干畸形愈合，向外側(cè)成角。后經(jīng)手術(shù)骨折內(nèi)固定治愈。動的太過所致。

例2:患者，男，23歲，1998年9月3日就診。自訴右小腿砸傷3天(右脛腓骨骨折，移位明顯)，傷后立即在當(dāng)?shù)匾粋€體診所予6塊木片及多層寬布帶纏繞，開始疼痛、后劇痛，來院就診時已無痛感，腫脹，肢遠(yuǎn)端青瘀血。即刻解除外固定物，見小腿皮膚肌肉廣泛壞死，足背動脈搏動消失，觸之無痛覺，感覺消失，足部呈黑色冰涼，并發(fā)腰痛，尿頻、尿急，痛苦病容，尿為棕褐色。診斷為右小腿骨筋膜室綜合征晚期，急性腎衰。立即截肢，對癥搶救，挽回生命。靜觀的太過所致。

討論

在治療骨折過程中，從固定開始到功能恢復(fù)，動靜結(jié)合一定要貫徹始終，方能達(dá)到骨折愈合和功能恢復(fù)同步實現(xiàn)。夾板選擇長短寬窄要適度，對不穩(wěn)定性骨折應(yīng)包括1～2個關(guān)節(jié)。夾板位置要安放恰當(dāng)，松緊適中，受傷后立即就診者綁扎稍松，已見高度腫脹且已多日可稍緊。調(diào)整繃帶是一項細(xì)致的工作，對斷端的偏移，成角的變化，肌肉腫脹、消退、萎縮等情況要有預(yù)見性;在綁扎的松緊，夾板、壓墊的安放要做到心中有數(shù)，決不能草率從事。

骨折復(fù)位固定后，要認(rèn)真耐心指導(dǎo)患者如何練功并交待何種情況下復(fù)診和復(fù)診時間。在治療過程中，經(jīng)常遇到以下兩種類型的患者:一是過細(xì)型，小心謹(jǐn)慎，追求絕對牢靠，隨時固定，長期靜止不敢活動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，功能障礙;二是粗魯型，膽大妄為，輕視固定的重要性，擅自運動，甚至早期自行解除外固定并負(fù)重活動，從而導(dǎo)致遲緩愈合或畸形愈合或不愈合。要認(rèn)識到動靜結(jié)合在骨折治療中的重要作用，認(rèn)識到過動或過靜對骨折的如期愈合和今后肢體功能恢復(fù)的有利生長及危害性。

綜上所述，在治療骨折的整個過程中，在骨折固定(靜)和骨折初期的練功(動)期間，動靜結(jié)合一定要貫穿始終，充分發(fā)揮動靜結(jié)合的重要作用，方能獲得骨折愈合和功能恢復(fù)同步實現(xiàn)。

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