急性高容量血液稀釋聯合控制性降壓用于骨科手術節約用血的觀察

摘 要 目的:觀察急性高容量血液稀釋(AHH)聯合控制性降壓(CH)應用于骨科手術中的臨床節約用血效果。方法:選擇擇期骨科患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為兩組，每組20例，A組為AHH+CH組，B組為對照組。A組全麻誘導后輸入6%羥乙基淀粉130/0.4，15ml/kg，速率40ml/分，同時用硝酸甘油行CH，維持MAP 65±5mmHg。B組未行AHH及CH外，余操作同A組。兩組術中連續監測HR、MAP，中心靜脈壓(CVP)、ECG;插管后AHH前(T0)、AHH后15分鐘(T1)、術畢(T2)測定Hb、血細胞比客(Hct)及凝血酶原時間(PT)，活化部分凝血酶原時間(APTT)，纖維蛋白原(FG)以及電解質;記錄術中失血量和輸血量。結果:與B組比較，A組失血量明顯減少(P<0.05)，輸血量明顯減少(P<0.05);A組Hct、Hb在稀釋后降低(P<0.05)，PT、APTT在稀釋后延長(P<0.05)，FG在稀后降低(P<0.05)，但均在正常范圍內;A組電解質稀釋前后無明顯變化(P>0.05)。結論:AHH聯合CH用于骨科手術可明顯減少術中失血量和輸血量，對凝血功能、電解質無明顯不良影響。

關鍵詞 高容量血液稀釋 控制性降壓 骨科手術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.068

資料與方法

擇期行骨科骨盆手術、全髖關節置換術患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～61歲，體重45～75kg，無心肺、肝、腎、凝血功能障礙，術前血紅蛋白Hb≥110g/L，Hct≥35%，預計術中出血量大于血容量的20%。隨機分為(n=20)A組(AHH+CH組)和B組(對照組)。

麻醉方法:麻醉前30分鐘肌注咪達唑侖0.05mg/kg，硫酸阿托品0.5mg。入室后監測ECG、BP、SPO₂。給面罩吸氧，開放上肢靜脈。局麻下行橈動脈穿刺，監測有創動脈血壓;行右頸內靜脈穿刺，監測中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導:靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，瑞芬太尼1.0～2.0μg/kg，氣管插管后行機械控制呼吸，維持PETCO 235～45mmHg。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚4～6mg/(kg#8226;小時)，瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg#8226;分鐘)，吸入異氟迷，間斷靜注維庫溴銨，維持適當的麻醉深度。

AHH和CH的實施:兩組患者入室后，麻醉誘導前均輸入乳酸鈉林格氏液6～8ml/kg補充禁食所失液體量。麻醉誘導后手術開始前，A組快速輸入6%羥乙基淀粉130/0.4溶液15ml/kg，速率40ml/分，使血容量增加20%。在AHH的同時結合CVP，以MAP基礎值的70%為指標，給予硝酸甘油0.2～2μg/(kg#8226;分鐘)靜脈泵入，進行CH，維持MAP在65±5mmHg，待主要手術操作完成后，漸停CH，BP回升后據CVP適當利尿。術中丟失的血液以等量的6%羥乙基淀粉代替，而術中生理需要量及術野損失量用6～8ml/(kg#8226;小時)乳酸鈉林格氏液補充，尿量以等量的乳酸鈉林格氏液補充，保持血容量呈術前的超容狀態。當HCT<25%或出血量大于自身血容量的20%時輸注異體血。B組不進行AHH和CH，余處理同A組。

監測:術中連續監測ECG、MAP、CVP，于AHH前(T0)、AHH后15分鐘(T1)，術畢(T2)時測定Hb、Hct、PT、APTT、FG及電解質Na⁺、K⁺、Cl^-，記錄術中失血量和輸血量，觀察AH后及術中有無肺水腫及心衰的臨床征象。

統計學分析:所有數據以X±S表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量數據的方差分析，計數資料采用卡方檢驗。

結 果

兩組年齡、性別、體重、術前Hct、Hb等一般資料差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

兩組血液動力學指標均在目標范圍內，患者生命體征較平穩，見表2。

與T0時比較，A組T1、T2時Hct、Hb降低，B組T2時Hct、Hb降低(P<0.05)，與B組比較，A組T1時Hct、Hb降低(P<0.05);與T0時比較，A組PT、APTT在T1、T2時延長(P<0.05)，FG在T1、T2時降低(P<0.05)，但均在正常范圍內;兩組患者Na⁺、K⁺、Cl^-稀釋前后無明顯變化(P>0.05)，見表3。

與B組比較，A組出血量明顯較少(P<0.05)，輸血量明顯減少(P<0.05)，見表4。

討 論

骨科骨盆手術、全髖關節置換術出血多，常需輸入異體血。臨床多采用血液稀釋減少手術輸血量或不輸血，以達到血液保護、節約用血。

急性高容量血液稀釋(AHH)是目前減少異體輸血常用的方法之一。AHH，即在手術前靜脈快速輸入15ml/kg的膠體液，使CVP升至10～15cmH₂O(但無肺水腫)，Hct降至28%～30%，Hb 90g/L左右，從而達到循環血容量在短時間內大幅增加，減少術中出血時血液有形成分的丟失，提高患者對急性失血的耐受性，減少異體輸血的目的^[1]。正常情況下，組織僅利用氧供的10%～25%^[2]，血液稀釋正是利用這一生理基礎進行的。Singbartl等^[3]認為人體血液具有低血紅蛋白情況下的代償儲備，在機體容量和血液流量足夠的前提下(Hct不低于20%，Hb≥70g/L)，即可向組織提供充足的氧供。適度的AHH，有利于氧的輸送，一般認為臨床上進行AHH時，Hct宜保持在25%以上^[4]。本觀察A組靜脈輸注15ml/kg的6%羥乙基淀粉，使血容量擴容約20%，維持Hct28%、Hb 95g/L左右。術中以Hct在25%以下或出血量大于自身血容量20%作為輸血指征。AHH后、術畢Hb、Hct均降低，但均在25%以上。

行AHH后，血液稀釋，氧離曲線右移，有利于組織對氧的攝取;同時血液粘滯度下降，靜脈回流及心排血量增加，器官灌注量增加，可改善微循環，改善組織供氧。但在行AHH時，短時間內輸注大量液體，血容量急劇增加，導致心臟負荷加重，存在導致心衰、肺水腫的風險。因此，本觀察行AHH的同時，用硝酸甘油進行控制性降壓。硝酸甘油可松弛血管平滑肌，對毛細血管后靜脈(容量血管)的擴張作用很強，使回心血量減少，減輕心臟前負荷。本觀察A組CVP稀釋前后無明顯變化，說明硝酸甘油擴張血管，有效避免了AHH時血容量劇增對循環功能的不良影響。硝酸甘油同時松弛小動脈，使外周阻力降低，血壓下降，減少術野出血。本觀察中硝酸甘油0.2～2μg/(kg#8226;分鐘)，劑量較低，可能與麻醉藥異氟醚、丙泊酚可擴張血管有關。單獨行CH時，可能因血流緩慢，血液黏滯度升高致重要臟器低灌注，嚴重時引起臟器功能障礙。因此，AHH聯合CH有取長補短的好處。

AHH不是術前簡單的預擴容，而是術中亦保持血容量呈超容狀態，由于血液得到稀釋，故手術時RBC的丟失減少。CH亦可有效減少術中出血。本觀察實施AHH的同時，用硝酸甘油行CH，不僅顯著減少術中出血量，亦顯著減少輸血量(A組明顯少于B組)，部分患者還可避免輸異體血。同時，A組HR、CVP無明顯變化，血液動力學穩定;PT、APTT稀釋后延長，FG稀釋后降低，但均在正常范圍內;電解質K⁺、Na⁺、C1^-稀釋前后無明顯變化，說明AHH聯合CH對凝血功能、電解質無明顯影響。

綜上所述，AHH聯合CH應用于骨科手術患者，可明顯減少失血量和異體輸血量，且血液動力學穩定，對凝血功能、電解質等無明顯不良影響，是一種有效、安全的臨床節約用血方法。

參考文獻

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2 于布為，顧敏杰，薛慶生.急性超容量血液稀釋對氧供、氧耗、循環血容量和血管外肺水的影響.臨床麻醉學雜志，2003，19:23-26.

3 singbartl G，schleinzer W.Monitoring in hemodilution.Infusionsther Transfusionsmed，1993，20:166-171.

4 劉俊杰，趙俊，主編.現代麻醉學.第2版.北京:人民衛生出版社，1997:1337.